陳建伯 王云玲

結(jié)直腸癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，西方發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率排惡性腫瘤的第三位，在我國(guó)也已躍居為第三～五位，且呈逐年上升趨勢(shì)。目前臨床上仍首選手術(shù)根除作為早期結(jié)直腸癌的治療方式。結(jié)直腸癌高發(fā)于老年人群，但老年患者常合并多種內(nèi)科疾病，心肺功能降低。有研究表明與中青年結(jié)直腸癌患者比較，老年結(jié)直腸癌患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率和病死率明顯升高［1］。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快和出血少等優(yōu)勢(shì)，可減少了圍手術(shù)期創(chuàng)傷和并發(fā)癥［2］。但腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌，是否能達(dá)到開腹手術(shù)相同的根治效果，目前仍尚不清楚。不管何種手術(shù)方式對(duì)于機(jī)體均是一種創(chuàng)傷應(yīng)激，可引起不同程度的機(jī)體和腹腔的炎性反應(yīng)以及免疫抑制，從而影響患者的預(yù)后［3］。據(jù)此，本研究通過(guò)比較分析開腹與腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治手術(shù)的臨床效果和對(duì)炎性反應(yīng)的影響差異，旨在對(duì)老年結(jié)直腸癌手術(shù)方法的選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月至2014年5月在我院行結(jié)直腸癌手術(shù)的老年患者76例，其中男42例，女34例;年齡65～78歲，平均年齡(70±10)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲;術(shù)前腸鏡及病理活檢確診為結(jié)直腸癌;且CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):行急診手術(shù)者、既往有大或中型腹部手術(shù)史者和術(shù)前檢查有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。所有患者均簽署知情同意書，并通過(guò)我院倫理學(xué)相關(guān)部門批準(zhǔn)。按隨機(jī)分組和自愿原則相結(jié)合的方法，76例患者分為腹腔鏡組(A組，n=34)和開腹組(B組，n=42)。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2 手術(shù)方法 控制術(shù)前合并的內(nèi)科疾病，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，充分評(píng)估并改善患者術(shù)前的機(jī)體狀態(tài)。2組患者在術(shù)前1 d行腸道清潔準(zhǔn)備，并口服腸道抗生素，術(shù)中均采用全身麻醉，體位依據(jù)手術(shù)方式而定，均行根治性手術(shù)。A組:建立CO2氣腹，壓力維持在13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，采用五孔操作法，利用回結(jié)腸動(dòng)靜脈、腸系膜上、下動(dòng)靜脈等有效解剖學(xué)標(biāo)志，待進(jìn)入合理的解剖平面再進(jìn)行分離，腹腔鏡下對(duì)患者系膜根部行高位裸化，血管結(jié)扎等相關(guān)操作。將患者腫瘤和系膜進(jìn)行分離后，依據(jù)情況進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，采用4～7 cm的輔助切口將腫瘤進(jìn)行體外切除。其中結(jié)腸癌在體外進(jìn)行吻合，直腸癌則在腹腔鏡下直接吻合。B組:在患者腹部旁正中部或者腹部正中部做一切口，依據(jù)腫瘤侵犯位置及程度采用合適的手術(shù)方式。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、通氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后引流量情況。術(shù)前1 d和術(shù)后第1、4天清晨對(duì)患者進(jìn)行靜脈抽血8 ml，平均注入4個(gè)預(yù)冷試管內(nèi)，在4℃下以3 000 r/min速度離心10 min，取血漿保存于－70℃冰箱內(nèi)。于術(shù)后第1、4天清晨抽在患者腹腔引流袋內(nèi)抽取6 ml引流液，平均置于3個(gè)試管內(nèi)。白細(xì)胞(WBC)檢測(cè)采用國(guó)產(chǎn)普朗公司XFA6100型血液細(xì)胞分析儀，正常值為(4～10)×109/L，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)血清及腹腔引流液中白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的濃度，具體操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒執(zhí)行。隨訪時(shí)間為7～32個(gè)月，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，術(shù)后第3年開始每6個(gè)月復(fù)查1次，隨訪內(nèi)容包括體格檢查、腹部B超及胸部X線檢查以及血癌胚抗原(CEA)和血清CA19-9檢查，必要時(shí)行腸鏡及病理活檢、腹部CT或增強(qiáng)CT檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 A組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后第4天腹腔引流量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度及并發(fā)癥發(fā)生均較B組降低或縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而2組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后第1天腹腔引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)情況比較±s

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)情況比較±s

組別 術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)排氣時(shí)間(d)術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚)切口長(zhǎng)度(cm)住院時(shí)間(d)腹腔引流量(ml)術(shù)后第1天 術(shù)后第4天并發(fā)癥［例(%)］A 組(n=34) 165.4 ±86.8 208.4 ±56.3 2.3 ±0.8 11.3 ±4.2 5.2 ±1.8 8.9 ±1.6 109.5 ±23.4 38.2 ±10.2 3(8.8)B 組(n=42) 389.1 ±153.6 212.3 ±61.7 3.6 ±1.1 11.9 ±5.8 18.5 ±3.6 11.6 ±2.2 117.3 ±24.8 79.3 ±25.7 10(23.8)t(χ2)值 2.984 1.562 4.173 0.983 19.475 2.684 1.287 6.834 4.981 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05＜0.05

2.2 2組患者血清炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 2組患者術(shù)前血清炎性反應(yīng)指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);2組患者術(shù)后第1天和第4天各指標(biāo)均較術(shù)前升高(P＜0.05)。A組在術(shù)后第1天時(shí)血清各炎性

指標(biāo)的水平均低于B組(P＜0.05)，術(shù)后第4天A組血清各炎性指標(biāo)與B組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者血清炎性反應(yīng)指標(biāo)比較±s

表3 2組患者血清炎性反應(yīng)指標(biāo)比較±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05;與 B 組比較，#P ＜0.05

組別 WBC(×109/L)CRP(mg/L)IL-6(ng/L)IL-10(ng/L)TNF-α(ng/L)A組(n=34)術(shù)前 4.4 ±0.7 0.3 ±0.10 6.1 ± .14 14.7 ±2.8 83.4 ±31.7術(shù)后第1 天 11.9 ±2.7*#2.90±0.81*# 164.6 ±43.5*# 19.4±2.6*# 104.5 ±41.6*#術(shù)后第4 天 8.6 ±2.1* 1.30 ±0.42* 128.4 ±21.9* 16.8 ±3.1* 98.6 ±39.4*B組(n=42)術(shù)前 4.3 ±0.6 0.30 ±0.11 6.7 ±1.2 14.3 ±2.7 88.5 ±31.3術(shù)后1 第天 13.7 ±3.5* 4.51 ±1.50* 239.4±38.5* 22.2 ±3.9* 127.6 ±43.5術(shù)后第4 天 9.5 ±2.3* 1.42 ±0.51* 139.3 ±36.3* 17.9 ±2.8* 105.7 ±32.8*

2.3 2組患者腹腔引流液炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)后第1天時(shí)A組腹腔引流液中各炎性因子水平均顯著低于B組(P＜0.05)，術(shù)后第4天A組腹腔引流液中各炎性因子水平雖低于B組，但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者腹腔引流液炎性反應(yīng)指標(biāo)比較±s

表4 2組患者腹腔引流液炎性反應(yīng)指標(biāo)比較±s

注:與B組比較，*P ＜0.05

組別 WBC(×106/L)CRP(mg/L)IL-6(ng/L)IL-10(ng/L)TNF-α(ng/L)A組(n=34)術(shù)后第 1 天 214.3 ±28.8* 0.90 ±0.21* 197.3 ±36.2* 45.6 ±21.3* 106.3 ±24.1*術(shù)后第 4 天 105.9 ±21.6 0.61 ±0.20 125.2 ±28.6 20.1 ±13.9 92.5 ±23.5 B組(n=42)術(shù)后第 1 天 261.4 ±33.5 1.10 ±0.30 221.6 ±40.1 51.4 ±18.6 119.4 ±30.5術(shù)后 4 第天 109.3 ±29.8 0.71 ±0.22 130.7 ±23.8 23.2 ±9.6 95.9 ±25.6

2.4 2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況比較 2組患者術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率分別為5.9%(2/34)和7.1%(3/42)，2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.438，P＞0.05);A 組手術(shù)腫瘤轉(zhuǎn)移率為8.8%(3/34)，B 組為9.5%(4/42)，2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.233，P＞0.05)。

3 討論

近來(lái)年我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)，加上人口老年化日益明顯，就診意識(shí)和診斷技術(shù)的提高，老年結(jié)直腸癌患者數(shù)量增長(zhǎng)迅速。目前臨床上治療結(jié)直腸癌最有效的方法是早期行根治性手術(shù);但結(jié)直腸的解剖位置較為特殊，特別是低位直腸癌患者行根治手術(shù)時(shí)常遇到保留肛門括約肌的難題，加大了手術(shù)操作難度［4］，加上老年患者合并基礎(chǔ)疾病多、機(jī)體功能衰退、體質(zhì)差，手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高［5］。隨著腹腔鏡技術(shù)和相關(guān)手術(shù)器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用臨床科室，其具有微創(chuàng)和恢復(fù)較快的優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)在治療結(jié)直腸癌也取得了一些成績(jī)［6，7］。但腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌也存在局限性，因器械精細(xì)操作要求高，不排除因器械和腫瘤接觸以及腫瘤在小切口脫出過(guò)程中導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞腹腔種植或切口種植的風(fēng)險(xiǎn)增高，從而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移［8］;另一方面對(duì)于結(jié)直腸癌的根除治療需求，腹腔鏡下對(duì)腫瘤組織的分離以及對(duì)相關(guān)的淋巴結(jié)清掃是否能達(dá)到開腹手術(shù)相同的效果，還得進(jìn)一步證實(shí)。

本研究中所有結(jié)直腸癌患者的手術(shù)均由高年資經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，在腹腔鏡手術(shù)操作中，采用固定套管盡可能的避免手術(shù)器械與腫瘤直接接觸，對(duì)于切口采用鏡套避免腫瘤與切口的接觸，從而大大降低了腫瘤的腹腔和切口的種植轉(zhuǎn)移。2組患者一般資料如年齡、性別、腫瘤發(fā)生部位、腫瘤TNM分期、合并內(nèi)科疾病以及既往腹部手術(shù)史情況比較，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明2組患者數(shù)據(jù)具有可比性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者在術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P＞0.05)。腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后第4天腹腔引流量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生幾率均較開腹組降低或縮短(P＜0.05)，表明腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療結(jié)直腸癌比較，患者的創(chuàng)傷更小，更有利于患者的手術(shù)恢復(fù)，這與Ihnat等［9］的研究報(bào)道相一致。

不論任何腹腔手術(shù)均可對(duì)患者造成腹腔的不同程度的炎性反應(yīng)和免疫抑制，從而影響患者預(yù)后。開腹手術(shù)后腹腔內(nèi)炎性因子多由腹膜間皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞分泌，其在腹腔積液中濃度高于血液濃度［10］。因此，腹腔局部的炎性發(fā)應(yīng)更能準(zhǔn)確的衡量患者受手術(shù)創(chuàng)傷的大小，但目前少有針對(duì)腹腔局部炎癥的研究報(bào)道［11］。腹腔鏡治療結(jié)直腸癌時(shí)視野清晰，腫瘤暴露明顯，可進(jìn)行準(zhǔn)確的精細(xì)操作，從而造成的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)較輕微，一定程度上減弱了機(jī)體免疫抑制反應(yīng)，從而腹腔鏡手術(shù)可能對(duì)機(jī)體起到較好的免疫保護(hù)作用。本研究結(jié)果也顯示，腹腔組在術(shù)后第1天時(shí)血清和腹腔引流液中各炎性指標(biāo)的水平均低于開腹組(P＜0.05)，雖然2組在術(shù)后第4天時(shí)血清和腹腔引流液中各炎性因子水平差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但腹腔鏡組患者血清和腹腔引流液中各炎性因子水平仍較開腹組低。Fujii等［12］研究也表明相對(duì)于開腹手術(shù)，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)造成的腹膜損傷程度較輕，對(duì)腹膜纖溶功能影響較小，有利于避免腸粘連的發(fā)生。但Tsimogiannis等［13］研究發(fā)現(xiàn)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)根除結(jié)直腸癌治療，2種手術(shù)方式對(duì)于腹腔的創(chuàng)傷無(wú)明顯差異，因?yàn)?組患者腹腔引流液中IL-8、IL-6以及TNF-α等指標(biāo)無(wú)明顯差異。本研究得出腹腔鏡手術(shù)根除結(jié)直腸癌比開腹引起腹腔早期炎性反應(yīng)較輕微，可能是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)可避免腹腔臟器與外界直接接觸、縮短了手術(shù)時(shí)間、較少了術(shù)中出血量，以及顯著縮短切口長(zhǎng)度，從而極大的保護(hù)了壁層腹膜的完整性等因素有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根除術(shù)與開腹手術(shù)具有類似的根治效果，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)排氣時(shí)間以及出院時(shí)間更短的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，且造成的腹腔和全身炎性反應(yīng)較小。

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