斷指再植術(shù)后的護(hù)理體會(huì)

王瑩, 黃月珍

(江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 揚(yáng)中, 212200)

關(guān)鍵詞:斷指再植; 血管危象; 護(hù)理

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，中國的斷指再植成果在世界上已處于領(lǐng)先水準(zhǔn)，斷指存活率大為提升[1-3]。但是從實(shí)際情況看，斷指再植術(shù)后的護(hù)理尚有待加強(qiáng)，這在一定程度上影響到手功能的恢復(fù)。斷指再植是一項(xiàng)綜合性的治療，除了精細(xì)的手術(shù)之外，還需要配合完善的術(shù)后護(hù)理及鍛煉，方能達(dá)到理想的效果[4-7]。斷指再植的目的是為了最大限度地恢復(fù)患者原有的手指功能，良好的護(hù)理措施則是促使斷指再植成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8-9]。本研究回顧性分析了本院27例斷指再植術(shù)患者的護(hù)理情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

經(jīng)過溝通，遵循自愿的原則，本研究隨機(jī)抽取了本院2013年5月—2014年3月收治的27例斷指再植患者進(jìn)行調(diào)查分析。本組患者中，男20例，女7例，年齡18～62歲，平均43.9歲，完全離斷11例、不完全離斷16例，機(jī)器絞傷25例、銳器切割傷2例。經(jīng)精心的治療及規(guī)范化的護(hù)理配合，本組27例患者36指，術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)24例30指，良2例5指，1指因挫傷嚴(yán)重未能成活，成活率97.2%，所有患者均在15 d內(nèi)出院，患者對護(hù)理滿意度達(dá)95%，無1例護(hù)理差錯(cuò)及事故發(fā)生。

2護(hù)理

2.1術(shù)前心理護(hù)理

斷指屬于意外傷害，患者因?yàn)閯×业奶弁醇皳?dān)心愈后差，造成功能障礙、生活不便，對于經(jīng)濟(jì)方面的顧慮等，易產(chǎn)生焦慮不安的情緒，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)耐心了解患者的情緒及需求，給予心理安慰，介紹同病種手術(shù)后康復(fù)的成功例子，讓患者恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病的信心，安心配合治療。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1病室環(huán)境：病房環(huán)境宜安靜舒適，空氣流通，為預(yù)防交叉感染，應(yīng)減少探視人員。溫濕度恒定，保持室溫在22～25 ℃, 濕度50%～60%[1]。為防溫度過低導(dǎo)致微小血管攣縮而致局部血循環(huán)障礙，傷口局部可用40～60 W的烤燈照射，燈距40～50 cm，避免過近導(dǎo)致灼傷。病室內(nèi)以紫外線車每日消毒2次，病房地面、桌椅以含有效氯250 mg/L的消毒液濕式清掃。

2.2.2體位要求：患者術(shù)后需要絕對臥床休息7～10 d，患肢置于功能位制動(dòng)，下墊軟枕，略高于心臟水平，以利靜脈血液回流。禁止患側(cè)臥位，以防壓迫患側(cè)肢體造成血運(yùn)不暢。

2.2.3疼痛護(hù)理：疼痛反射會(huì)誘發(fā)小血管痙攣收縮，導(dǎo)致血管危象，同時(shí)夜間迷走神經(jīng)興奮，進(jìn)水及補(bǔ)液量減少，會(huì)令小血管攣縮，疼痛更明顯，導(dǎo)致夜間睡眠不好。因此，術(shù)后通常會(huì)在患者疼痛之前給予雙氯芬酸鈉50 mg口服鎮(zhèn)痛。

2.2.4術(shù)后觀察：術(shù)后24～72 h是血管危象的高發(fā)期，在此期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對斷指再植的肢端進(jìn)行指體色澤、溫度、指腹張力、毛細(xì)血管張力和腫脹程度的密切觀察，術(shù)后24 h內(nèi)每30 min觀察1次, 24～72 h每1 h觀察1次。再植指體應(yīng)呈潮紅色，比正常指體稍紅潤，指溫高于健側(cè)1～2 ℃, 指腹飽滿有彈性，可有輕微腫脹。如出現(xiàn)指體蒼白，皮溫下降3～5 ℃，指腹癟陷，張力下降，指紋皺褶加深，毛細(xì)血管回充盈時(shí)間延長甚至無，搏動(dòng)弱或消失，指端切口不出血或少量暗紅色血液，提示動(dòng)脈血管危象。而指體顏色暗紫，皮溫稍下降，指體張力增高，指腹過于飽滿，皮紋消失，毛細(xì)血管回充盈消失，搏動(dòng)存在，出血活躍呈暗紫色，則提示靜脈血管危象。一旦發(fā)現(xiàn)再植指體供血障礙，必須立即采取有效處理以恢復(fù)血供，如疑似血管危象，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查。

2.2.5用藥觀察：為預(yù)防血管危象，術(shù)后通常以抗凝、抗痙攣、抗感染藥物三聯(lián)治療，抗凝以肝素0.625萬U加入500 mL生理鹽水中靜脈滴注, 24 h維持量滴速在7～8滴/min, 3～5 d后逐漸停用，應(yīng)用期間注意觀察是否有牙齦出血，皮膚黏膜下是否有淤斑、出血點(diǎn)等現(xiàn)象；抗痙攣以罌粟堿30 mg每6～8 h肌肉注射1次; 48～72 h后酌情減量直至停藥，注射完畢后局部按壓5～10 min以減輕青紫、硬結(jié)的產(chǎn)生，如有發(fā)紅、青紫或皮下硬結(jié)，可用生土豆切片局部外敷。

2.2.6放血護(hù)理：在指端一側(cè)經(jīng)碘附消毒后，作一5 mm縱向切口，直達(dá)皮下，在手指下墊一無菌紗布，用手術(shù)刀片尖端輕刮切口，切口1 s內(nèi)流出鮮紅血液，用鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體血管循環(huán)正常，若切開后不流血或用力擠壓才有少許暗紅血液，則說明動(dòng)脈供血障礙；若出血較快，流出暗紫色血液后再出現(xiàn)鮮紅血液，則說明靜脈供血障礙。放血時(shí)邊放邊以肝素棉球濕敷，以防切口流出的血液凝固，若滲血欠活躍，可用針頭搔撥，如滲血過多，可用無菌棉球輕壓小切口。單純間隔放血在術(shù)后24 h內(nèi)每30 min放血1次，3～5滴/min，24 h后每1～2 h放血1次，放血5～7 d后，放血時(shí)流出血液由暗紅轉(zhuǎn)鮮紅，再植指體色澤、皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管回流等，表明血運(yùn)良好，說明側(cè)支循環(huán)建立，可停止放血。持續(xù)放血時(shí)，放血量要控制在0.1 mL/min。

2.2.7飲食護(hù)理：臂叢麻醉患者4 h后進(jìn)易消化流質(zhì)飲食，術(shù)后第2日恢復(fù)正常飲食；局麻患者術(shù)后即可進(jìn)半流或普食，飲食方面注意營養(yǎng)豐富，以魚、肉、雞、豆制品等高蛋白、高鈣、富含維生素和纖維素的飲食為主，多吃新鮮的蔬菜水果，每日飲水量2 000 mL，禁食酸、辣等刺激食物，戒煙酒。

2.3康復(fù)鍛煉

斷指再植后，為了恢復(fù)患肢的最大功能，功能鍛煉是必需的。術(shù)后5 d起即開始指導(dǎo)患者活動(dòng)患肢腕關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)，每天屈伸20～40次。3周后根據(jù)各關(guān)節(jié)屈伸度做較大幅度的主動(dòng)活動(dòng)，配合紅外線等物理治療，進(jìn)行患肢向心性按摩，促進(jìn)靜脈回流，消除消腫。術(shù)后45 d，克氏針拔除后，可以進(jìn)行掌、指對抓，輔助使用螺絲、螺帽等，每次10～20 min。術(shù)后3個(gè)月，開始鍛煉手指的協(xié)調(diào)性和精確性，兩手協(xié)調(diào)操作的能力，如寫字、梳頭、打字等。

3小結(jié)

斷指再植是一項(xiàng)精微的手術(shù)，是為了恢復(fù)外形相對完整、功能齊全的指體，因此斷指功能的恢復(fù)是再植手術(shù)的根本目的，恰當(dāng)有效的護(hù)理措施是保證斷指再植手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)[10-14]，其基本護(hù)理措施包括: ① 提供適合的環(huán)境，給予正確的飲食和體位指導(dǎo); ② 再植指體血運(yùn)的細(xì)致觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙即血管危象，盡量避免造成血管危象的各種因素; ③ 疼痛的護(hù)理和預(yù)防性用藥觀察; ④ 放血護(hù)理; ⑤ 術(shù)后指體保持感覺與運(yùn)動(dòng)的一體化綜合康復(fù)鍛煉。

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收稿日期:2015-05-22

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)20-153-02

DOI:10.7619/jcmp.201520054