1例青年男性胰腺體尾部惡性腫瘤破裂出血的護(hù)理

程召地, 郁新, 王勤芳

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院 肝膽外科, 江蘇 無錫, 214000)

關(guān)鍵詞:胰腺體尾部惡性腫瘤; 破裂出血; 護(hù)理

胰腺體尾部惡性腫瘤是一種惡性程度很高的消化道腫瘤，占胰腺癌的20%～30%, 由于胰腺體尾部惡性腫瘤起病隱匿，確認(rèn)時(shí)大多已屬于晚期[1]。而胰腺癌破裂出血更為罕見，一旦發(fā)生，則出血兇猛、容易誤診、病死率高，原因可能在于胰腺位于腹膜后，前面又有胰腺被膜和網(wǎng)膜囊等保護(hù)，故癌結(jié)節(jié)破裂的可能性較肝癌少見，但破裂后由于血供豐富會(huì)導(dǎo)致大出血[2]。本科室于2015年2月4日收治1例胰體尾部惡性腫瘤破裂出血的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1臨床資料

患者男，27歲，因“全腹痛5 h”入院，急診以“腹痛待查”收住本科?；颊呷朐呵? h無明顯誘因出現(xiàn)全腹痛，為陣發(fā)性絞痛，以上腹部最為明顯，向肩背部放射，伴惡心，無嘔吐、腹瀉，無停止排便排氣，無皮膚、雙目色黃，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。查血常規(guī)示：白細(xì)胞13.81×109/L, 中性粒細(xì)胞8.5×109/L, 血紅蛋白140 g/L, 血淀粉酶154 U/L, 糖類抗原CA125為777.50 U/mL。查體：心率84次/min, 血壓115/70 mmHg, 體溫37.5 ℃, 神志清，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，兩肺未聞及羅音，律齊，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹壓痛，中上腹最為明顯，無反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未及，Murphy陰性，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，8次/min，未聞及氣過水音，雙下肢無水腫。輔助檢查：腹部CT示胰腺占位伴周圍不規(guī)則高密度陰影，考慮破裂出血可能，盆腔積液，中下腹部分腸管積氣、積液；B超示腹腔可探查區(qū)未探及明顯異常實(shí)性包塊及液性暗區(qū)。完善各項(xiàng)檢查后，在急診全麻下行剖腹探查術(shù)，探查見腹腔積血約200 mL，橫結(jié)腸系膜處見胰腺體尾部腫塊侵犯、破潰，胰腺體尾部可觸及一直徑6 cm腫塊，質(zhì)地硬，術(shù)中診斷為胰腺體尾部腫瘤伴破裂出血，決定行胰腺體尾部聯(lián)合脾切除術(shù)。術(shù)中送快速病理證實(shí)為胰腺體尾部惡性腫瘤。手術(shù)后標(biāo)本病理報(bào)告示：胰腺體尾部腺泡細(xì)胞癌，脾臟未見癌組織，胰腺周圍淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。該患者于術(shù)后17 d順利康復(fù)出院。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：首先該患者為青年男性，鑒于起病急、病情較重，難免會(huì)有焦慮、恐怖、不知所措的心理變化以及角色變化、適應(yīng)過程的困難，以致患者入院時(shí)不能夠配合治療和護(hù)理，護(hù)理人員根據(jù)這位患者的年齡、文化程度、職業(yè)特征、個(gè)性特征和經(jīng)濟(jì)情況，通過交談和觀察患者的角色行為，了解到患者對(duì)其患者角色的認(rèn)識(shí)程度，明確角色適應(yīng)不良的影響，同時(shí)注意患者家屬、朋友對(duì)患者角色適應(yīng)的影響，取得其配合和支持；同時(shí)注重觀察患者的情感和情緒變化，給予幫助，使其達(dá)到心理平衡狀態(tài)；向患者介紹同種患者治愈康復(fù)的例子，以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。其次，醫(yī)生向患者家屬講解病情，使其對(duì)病情的危重情況有足夠的認(rèn)識(shí)和重視，并與患者家屬進(jìn)行溝通，家屬?zèng)Q定對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療，因此，手術(shù)前本科采取保護(hù)性醫(yī)療措施，使得患者焦慮、恐懼心理減輕，順利接受手術(shù)治療。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)簡單、快捷，完成必要檢查，如心電圖、肝腎功能、血常規(guī)、血型；為患者清潔皮膚、更換手術(shù)衣褲；遵醫(yī)囑做好藥物皮試、備血；準(zhǔn)備好術(shù)中帶藥、物品等，醫(yī)護(hù)人員共同將患者送往手術(shù)室。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1生命體征的觀察：患者術(shù)后回病房2 h后出現(xiàn)胸悶癥狀(血氧飽和度值96%～99%)、竇性心動(dòng)過速(心率110～122 次/min)，匯報(bào)醫(yī)生后，醫(yī)囑由鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min調(diào)節(jié)為鼻導(dǎo)管濕化吸氧5 L/min，輸液速度45滴/min, 并協(xié)助患者搖高床頭20～30°, 加強(qiáng)病情、生命體征觀察，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真地記錄和交接，術(shù)后6 h患者胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，心率90次/min左右。

2.2.2引流管的護(hù)理：患者術(shù)后身上的管道較多(胃管、右頸靜脈置管、脾窩引流管、胰腺殘端引流管、尿管)，術(shù)后應(yīng)妥善固定各種管道，防止管道脫落，保持各管道引流通暢，定時(shí)擠捏引流管，防止折疊堵塞，保持無菌操作，做好對(duì)引流液顏色、量、性質(zhì)的觀察與記錄。該患者在術(shù)后當(dāng)天到次日8∶00胃管共吸引出淡綠色胃液100 mL, 脾窩腹腔引流管共引流出淡血性液體約60 mL, 胰腺殘端引流管共引流出淡血性液體約50 mL, 術(shù)后16 h尿量2 200 mL(術(shù)后總?cè)肓? 750 mL)。

2.2.3出血的觀察：早期出血易發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)，早期1～2 d內(nèi)的出血可因凝血機(jī)制障礙、創(chuàng)面廣泛滲血或結(jié)扎線脫落等引起；晚期多發(fā)生在術(shù)后2～12 d，晚期出血可因胰液、膽汁腐蝕以及感染所致[3]。在護(hù)理過程中，醫(yī)護(hù)人員要密切觀察患者生命體征變化，并注意觀察患者傷口情況，觀察腹腔引流管引流液的顏色、性質(zhì)及量，如腹腔引流管引流液為鮮紅色，每小時(shí)引流量大于100 mL, 并連續(xù)3 h, 或腹部迅速膨脹，腹圍明顯增加，患者主訴腹脹、腹痛，出現(xiàn)脈速、血壓低，應(yīng)考慮腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血存在[4]; 一旦有出血征象，如患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、面色蒼白、出冷汗、皮膚濕冷等，提示可能發(fā)生失血性休克，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。該患者未發(fā)生術(shù)后出血情況。

2.2.4血糖管理：胰腺術(shù)后的患者，因胰腺手術(shù)的創(chuàng)傷可引起機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，造成糖耐量異常，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，手術(shù)應(yīng)激也可以誘發(fā)潛在的糖尿病，同時(shí)，廣泛的胰腺切除，胰島細(xì)胞不足，可引起血糖的調(diào)控功能失常[5]。合理控制血糖可減少手術(shù)并發(fā)癥[6]。正確使用胰島素，術(shù)后根據(jù)血糖值、尿糖值、營養(yǎng)液中的葡糖糖量，隨時(shí)調(diào)整胰島素的用量，皮下注射常規(guī)和中效胰島素，必要時(shí)勻速靜脈輸注，及時(shí)復(fù)測，防止低血糖的發(fā)生[7]。該患者采用每6 h監(jiān)測血糖(6∶00、12∶00、18∶00、24∶00)，血糖控制于5.9～8.3 mmol/L, 未發(fā)生高血糖及低血糖表現(xiàn)。

2.2.5營養(yǎng)支持：患者術(shù)后第2天改為雙通道靜脈補(bǔ)液，拔出胃管，予腸外營養(yǎng)(卡文)；術(shù)后第3天患者恢復(fù)肛門排氣，遵醫(yī)囑進(jìn)少量流質(zhì)飲食(每次30～50 mL), 術(shù)后第4天進(jìn)半量流質(zhì)(每次50～80 mL)，術(shù)后第5天進(jìn)全量流質(zhì)(每次100～150 mL), 逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食；由于患者術(shù)后第3天腹腔引流管2根引流液增多，共為270 mL, 呈淡黃色，質(zhì)地清，為避免蛋白丟失(當(dāng)時(shí)患者人血白蛋白32.3 g/L), 醫(yī)囑予人血白蛋白靜脈應(yīng)用，每天20 g, 應(yīng)用3 d后復(fù)測白蛋白為36.0 g/L, 予持續(xù)應(yīng)用1周，患者應(yīng)用人血白蛋白后無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2.6術(shù)后并發(fā)癥: ① 胰瘺，胰體尾部切除術(shù)后胰瘺多發(fā)生在3～7 d, 發(fā)生胰瘺的主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔引流無色水樣液體增加、引流液內(nèi)的淀粉酶升高，高于正常值的3倍，可以診斷為胰瘺[8]。典型者可自傷口流出清亮液體，腐蝕周圍皮膚，引起糜爛、疼痛。該患者術(shù)后第3天腹腔引流管引流出淡黃色的腹水，查腹水淀粉酶194 IU/L, 但患者當(dāng)時(shí)無腹痛、腹脹不適主訴，傷口周圍有少許淡黃色滲液，匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。對(duì)此，護(hù)士主要采取了以下護(hù)理措施：協(xié)助患者取半臥位休息，保持引流管引流通暢；嚴(yán)密觀察引流液的色、質(zhì)、量；根據(jù)該患者胰瘺的程度，醫(yī)囑未予禁食，遵醫(yī)囑予奧曲肽注射液0.1 mg皮下注射，每日3次，持續(xù)7 d；保護(hù)傷口周圍皮膚，加強(qiáng)換藥，氧化鋅軟膏涂抹以保護(hù)皮膚；注意觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等不適；術(shù)后第6天復(fù)查腹水淀粉酶73 IU/L, 腹腔引流管引流液顏色變淡，每日量約10 mL，醫(yī)囑予術(shù)后第10天拔除腹腔引流管; ② 感染，術(shù)后早期感染包括肺部感染、膈下膿腫、切口感染、泌尿系感染等，該患者術(shù)后第5日主訴偶有咳嗽，無咳痰，查腹腔B超未見明顯積液，胸腔B超提示胸腔積液，左側(cè)最大前后徑約24 mm, 右側(cè)最大前后徑約19 mm, 心肺聽診未見異常，醫(yī)囑予氨溴索注射液30 mg每日3次霧化吸入，并予調(diào)節(jié)免疫力。采取以下護(hù)理措施：環(huán)境溫度控制在18～22 ℃, 相對(duì)濕度50%～60%, 根據(jù)空氣情況每日通風(fēng)1～2 次，保持空氣新鮮[9]; 鼓勵(lì)患者臥床期間，取半臥位休息，定時(shí)更換臥位，多做深呼吸、有效咳嗽咳痰、教會(huì)患者正確吹氣球以鍛煉肺活量，并協(xié)助其每日下床適當(dāng)活動(dòng)3次；護(hù)士每2 h或霧化結(jié)束后予拍背1次，患者每次能自行咳出白色黏痰(二度痰液)約3 mL, 于術(shù)后第10天復(fù)查胸腔B超，示胸腔積液已經(jīng)吸收，患者咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2.7心理護(hù)理：本科對(duì)該患者主要采取了保護(hù)性醫(yī)療措施，由于患者年輕、既往體健，對(duì)突如其來的危重病情(已經(jīng)是惡性腫瘤晚期的情況)并不知曉，因此要求每位護(hù)理人員在為患者做各項(xiàng)操作時(shí)要注意與患者的交流事項(xiàng)。本例患者的心理護(hù)理和病情觀察尤為重要，由于事發(fā)突然，損傷嚴(yán)重，給患者和家屬帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，對(duì)患者的心理也是一個(gè)嚴(yán)重的打擊。針對(duì)患者獨(dú)特的心理特點(diǎn)，護(hù)理人員給予針對(duì)性的心理干預(yù)，使患者主動(dòng)參與治療過程，以良好的心理狀態(tài)積極配合治療和護(hù)理，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的和諧，改善生活質(zhì)量，提高康復(fù)效果[10]。對(duì)于家屬，護(hù)理人員則將病情的危重性以及各種治療護(hù)理手段的目的進(jìn)行多次交流，取得家屬的積極配合，同時(shí)要求家屬陪伴，為患者提供安靜、舒適的治療環(huán)境。通過有效的溝通和交流，該患者和其家屬均十分配合各項(xiàng)醫(yī)護(hù)工作，患者情緒穩(wěn)定，為病情的好轉(zhuǎn)奠定了良好的基礎(chǔ)。

2.2.8健康宣教: ① 用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)患者定時(shí)定量服用藥物，對(duì)靜脈使用藥物的目的和意義及時(shí)告知，同時(shí)將各種不良反應(yīng)的表現(xiàn)預(yù)先告知，使患者和家屬有心理準(zhǔn)備，配合藥物的治療。護(hù)理人員囑患者出院后繼續(xù)口服木魁耳顆粒，并做好回訪工作; ② 定期復(fù)診，根據(jù)患者的手術(shù)時(shí)間，要求患者在出院后每2周門診隨訪，如有不適及時(shí)到醫(yī)院就診，該患者目前已來本院門診復(fù)診2次，病情變化不大，精神狀況良好，目前生活質(zhì)量得到了較大程度的提高，取得了滿意效果。

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收稿日期:2015-04-01

中圖分類號(hào):R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)20-189-03

DOI:10.7619/jcmp.201520070