謝志進(jìn)，方躍，王彥川

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610021；2.成都市第七人民醫(yī)院，成都市腫瘤醫(yī)院骨科，四川 成都 610021)

負(fù)壓封閉引流技術(shù)在骨科的臨床應(yīng)用進(jìn)展

謝志進(jìn)1，2，方躍1*，王彥川2

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610021；2.成都市第七人民醫(yī)院，成都市腫瘤醫(yī)院骨科，四川 成都 610021)

負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)于1992年由德國烏爾姆大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann等人首創(chuàng)，最早即應(yīng)用于骨科創(chuàng)傷的治療。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院裘華德教授于1994年將其從德國引進(jìn)、改良并發(fā)展，其在國內(nèi)應(yīng)用已有20年歷史，經(jīng)過多年的臨床使用，該技術(shù)已日臻完善，覆蓋骨科疾病治療的范圍也越來越廣，并且取得了良好的臨床療效，當(dāng)然，這其中也存在值得改進(jìn)的地方?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外的研究進(jìn)展，就負(fù)壓封閉引流技術(shù)在骨科的臨床應(yīng)用作一綜述。

1 適應(yīng)證和禁忌證

VSD技術(shù)在骨科應(yīng)用廣泛，其適應(yīng)證包括伴有皮膚缺損的各類創(chuàng)傷，如肢體脫套傷、撕脫傷，伴有軟組織缺損開放性骨折，骨髓炎或急慢性創(chuàng)面感染，難愈性創(chuàng)面及慢性潰瘍，骨筋膜間隔綜合征以及皮膚移植物的固定等方面。近年來，隨著廣大臨床醫(yī)師的不斷拓展，筆者也看到了該技術(shù)在骨科深部感染、Morel-Lavallée損傷、壞死性筋膜炎、創(chuàng)傷性滑囊炎、痛風(fēng)、截肢及皮瓣轉(zhuǎn)移等方面逐步開展應(yīng)用，但在各類活動性出血創(chuàng)面、凝血功能嚴(yán)重異常者以及惡性腫瘤仍應(yīng)視其為禁忌證。

2 VSD在骨科的應(yīng)用

2.1 四肢皮膚軟組織缺損及修復(fù) 這是VSD在骨科最早的應(yīng)用方向，也是該技術(shù)帶給骨科醫(yī)生和患者最大的福音。從目前的研究來看，不管是急性還是慢性皮膚軟組織缺損，VSD均有益于創(chuàng)面的閉合[1，2]。Hou等[3]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折患者通過前期VSD治療后可減少皮瓣修復(fù)的面積；許光耀等[4]則認(rèn)為，一期固定術(shù)聯(lián)合VSD引流術(shù)治療伴有嚴(yán)重軟組織損傷的開放性骨折，具有引流充分、感染率低、肉芽組織生長快的特點，能有效解決骨折固定和感染之間的矛盾，是一種簡單、經(jīng)濟(jì)、有效的方法；Halvorson等[5]通過28 例兒童開放性骨折患者的治療，發(fā)現(xiàn)負(fù)壓封閉引流技術(shù)可有效減少骨折感染發(fā)生率，并認(rèn)為這種方法在兒童開放性骨折的治療中值得推廣。修復(fù)方面，謝志進(jìn)等[6]報道22 例四肢皮膚撕脫傷患者，行撕脫皮膚回植的高分子泡沫材料覆蓋負(fù)壓封閉引流治療，21 例有效病例創(chuàng)面均獲得治愈，無截肢發(fā)生，臨床療效滿意；Cherubino等[7]通過負(fù)壓封閉引流技術(shù)及二期植皮成功治療了2 例肢體大面積脫套傷患者；Eo等[8]學(xué)者則在使用人工真皮技術(shù)修復(fù)缺損創(chuàng)面時結(jié)合了負(fù)壓技術(shù)而使得人工真皮的活化提速；當(dāng)有復(fù)雜傷口的患者存在明顯手術(shù)禁忌證時，VSD技術(shù)可能就成為骨科醫(yī)生的最佳且唯一選擇了[9]。

2.2 急慢性感染創(chuàng)面 各種感染性創(chuàng)面是骨科常見問題，引流為其基本原則。傳統(tǒng)方法通過換藥將創(chuàng)面(創(chuàng)腔)內(nèi)的壞死組織及分泌物排出，局部以高滲液體刺激肉芽生長，而對于復(fù)雜創(chuàng)面?zhèn)鹘y(tǒng)方法則療效欠佳，已有多項研究證實了在治療感染性創(chuàng)面方面VSD較傳統(tǒng)方法的優(yōu)勢明顯。張?zhí)腋萚10]認(rèn)為，在股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的治療中應(yīng)用VSD技術(shù)可部分避免內(nèi)植物的取出；Tan等[11]對比35 例VSD治療成人骨髓炎和傳統(tǒng)方法治療的33 例患者，認(rèn)為負(fù)壓封閉引流技術(shù)更有優(yōu)勢，它可以促進(jìn)肉芽組織形成，清除細(xì)菌滋生，并減少對肌皮瓣轉(zhuǎn)移的需求。對于一些少見的感染，如壞死性筋膜炎，Novelli等[12]認(rèn)為，VSD可以幫助創(chuàng)面早期愈合。而對于在臨床工作中比較棘手的跟骨骨折術(shù)后切口感染、壞死情況，通過VSD技術(shù)可以使之得到良好的解決[13]。

2.3 潰瘍及難愈性創(chuàng)面 皮膚潰瘍分為糖尿病性潰瘍、靜脈性潰瘍、感染性潰瘍、外傷性潰瘍以及一些其他疾病導(dǎo)致的潰瘍。研究表明在使用VSD技術(shù)之后，VSD組達(dá)到相同的治療終點所需的時間顯著較常規(guī)治療組縮短。Karatepe[14]通過67 例糖尿病足患者的對比觀察認(rèn)為VSD能有效治療糖尿病足慢性潰瘍，改善患者生活質(zhì)量；劉寧等[15]認(rèn)為，經(jīng)VSD治療1～4個療程后所有糖尿病足創(chuàng)面均出現(xiàn)新鮮肉芽組織，殘余壞死組織消失，這提示VSD治療對慢性糖尿病足潰瘍創(chuàng)面肉芽組織生長具有明顯促進(jìn)作用；Huljev[16]經(jīng)對比研究后得出的結(jié)論，和其他保守治療方式相比，負(fù)壓封閉引流技術(shù)能有效縮短慢性潰瘍的治療周期；劉武夷等[17]對難以愈合的骶尾部Ⅳ期壓瘡使用VSD后最終達(dá)到了治愈。這些治療經(jīng)驗都為骨科同行提供了良好的借鑒。

2.4 急性筋膜間室綜合征 急性筋膜間室綜合征是四肢骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦確診就需要立即切開減壓，減壓后的創(chuàng)口滲液量往往較多，常需頻繁換藥，增加了患者換藥時的痛苦和治療時間，也給創(chuàng)口感染帶來了潛在的危險。Yang[18]對比了小腿急性筋膜間室綜合征患者采用標(biāo)準(zhǔn)雙切口四間室減壓后分別進(jìn)行VSD和傳統(tǒng)方法的后期治療的效果，發(fā)現(xiàn)VSD組的切口關(guān)閉時間可明顯縮短(VSD組6.7 d，傳統(tǒng)方法組16.1 d)；在治療“5·12”汶川大地震中的急性筋膜間室綜合征患者時，華西醫(yī)院通過使用VSD技術(shù)迅速消除了患者傷肢的腫脹，減輕了傷肢疼痛，也使傷肢的功能得到了良好的恢復(fù)[19]，目前的研究表明：VSD能有效吸出滲液，保護(hù)創(chuàng)面，控制感染，為二期閉合創(chuàng)造了良好的條件。

2.5 拓展應(yīng)用 隨著VSD技術(shù)的不斷改進(jìn)成熟以及廣大醫(yī)務(wù)工作者的不懈探索，近年來該技術(shù)的應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴大。鄭亞東等[20]認(rèn)為對于胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后早期的深部感染，應(yīng)用敏感抗生素徹底清創(chuàng)并結(jié)合負(fù)壓封閉引流可以有效控制感染，有利于傷口的早期愈合；徐棟梁等[21]對髖、膝部人工關(guān)節(jié)術(shù)后深部感染患者采用清創(chuàng)后VSD引流治療13 例，其中10 例感染控制效果良好，使假體得到了保留；Wei[22]在骨盆骨折合并Morel-Lavallée損傷患者的治療中一期進(jìn)行骨折內(nèi)固定并通過VSD技術(shù)治療Morel-Lavallée損傷取得良好療效，而在截肢治療時使用VSD技術(shù)則可增加殘端一期愈合的成功率[23]；Walter等[24]則將該技術(shù)應(yīng)用于鷹嘴和髕骨感染性滑囊炎，獲得了很高的患者滿意度；而趙巨偉等[25]將VSD結(jié)合微創(chuàng)小切口技術(shù)治療創(chuàng)傷性滑囊炎在短期內(nèi)即獲得了滿意療效。

3 VSD的特點和優(yōu)勢

VSD是應(yīng)用醫(yī)用泡沫材料包裹多側(cè)孔引流管，再通過黏貼性薄膜與負(fù)壓源形成的封閉引流系統(tǒng)，負(fù)壓可被均勻地分布在醫(yī)用泡沫材料上，對創(chuàng)面產(chǎn)生引流與封閉的效果。Malsiner 等[26]試驗證實，對于慢性創(chuàng)面，VSD能提高創(chuàng)緣及創(chuàng)底的毛細(xì)血管數(shù)目，一個治療周期可最多增加一倍。李靖等[27]則認(rèn)為，VSD不但可增加創(chuàng)面血管數(shù)量，還能引起創(chuàng)面毛細(xì)血管管徑增大，血流加快，并刺激毛細(xì)血管出芽和內(nèi)皮細(xì)胞增生。湯蘇陽等[28]證實，VSD能增加周圍神經(jīng)末稍在創(chuàng)面中分泌的神經(jīng)肽類SP和P物質(zhì)等，促進(jìn)表皮細(xì)胞生長因子表達(dá)，從而加速創(chuàng)面愈合。另外，Pollak[29]研究表明，應(yīng)用VSD技術(shù)后可顯著降低創(chuàng)傷患者急性筋膜間室綜合征和繼發(fā)感染的發(fā)生率，降低植皮必要性。由此可見，負(fù)壓封閉引流技術(shù)既能及時有效的清除滲液，減少毒素再吸收，還可縮小創(chuàng)面，消滅死腔，同時還能改善局部血液循環(huán)，減輕或者消除水腫，促進(jìn)肉芽組織生長，加快創(chuàng)面愈合，而封閉技術(shù)又可最大程度避免院內(nèi)交叉感染發(fā)生，通過持續(xù)負(fù)壓可增加局部灌注，形成良好的肉芽組織，增加創(chuàng)面抗感染能力[30]。另外，新型銀離子泡沫負(fù)壓封閉引流裝置的出現(xiàn)使得該技術(shù)的控制感染能力得到了進(jìn)一步提高[31]。上述優(yōu)點使得負(fù)壓封閉引流技術(shù)在臨床實踐過程中有了更多的用武之地。

4 需注意的問題

雖然負(fù)壓封閉引流技術(shù)優(yōu)勢明顯，但在其使用過程中仍有一些問題需引起我們的重視。例如負(fù)壓裝置的密封性應(yīng)保持完好，避免外界細(xì)菌侵入造成醫(yī)源性污染。針對不同創(chuàng)面，臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況區(qū)別設(shè)置負(fù)壓值：當(dāng)創(chuàng)面組織較致密如肌肉、筋膜時，應(yīng)該選擇較高的負(fù)壓設(shè)置(-40～-60 kPa)，而對于較疏松的創(chuàng)面組織(如皮下脂肪創(chuàng)面)，應(yīng)選擇較低的負(fù)壓設(shè)置(-20～-40 kPa)，同時保持負(fù)壓恒定；在臨床實際應(yīng)用時應(yīng)注意避免壓力值設(shè)置過大抑制創(chuàng)面血流，從而造成組織壞死的情況發(fā)生。使用VSD后由于早期創(chuàng)面滲出物多，富含蛋白膠體物質(zhì)，黏滯度高，易滯留泡沫敷料的微孔中，并在持續(xù)負(fù)壓作用下容易風(fēng)干結(jié)痂，造成堵管，為后期護(hù)理帶來困難?，F(xiàn)在越來越多的學(xué)者認(rèn)識到?jīng)_洗的重要性。朱躍良[32]建議用肝素生理鹽水對三通的堵管進(jìn)行沖洗，謝志進(jìn)[6]則建議用肝素生理鹽水對引流創(chuàng)面進(jìn)行間斷沖洗，達(dá)到通暢引流才能最大限度發(fā)揮該技術(shù)的優(yōu)勢。在并發(fā)癥方面，有學(xué)者曾報道1 例因開放性腓骨骨折應(yīng)用VSD技術(shù)治療22 d后，出現(xiàn)脛前動脈受侵蝕而出血的病例[33]；另有Chester等[34]報道1 例因腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后創(chuàng)面開裂而應(yīng)用VSD技術(shù)后發(fā)生了厭氧菌感染病例，該作者由此推斷VSD技術(shù)的封閉環(huán)境可能會促進(jìn)厭氧菌生長；Perceau[35]也認(rèn)為使用VSD治療小腿慢性潰瘍應(yīng)警惕其復(fù)發(fā)的情況；Hou則認(rèn)為在Gustilo ⅢB型脛骨開放性骨折患者治療時若VSD使用時間超過1周，創(chuàng)面感染和截肢的概率反而可能增大[3]。Wiwanitkit[36]提出雖然有許多報道提及VSD的優(yōu)勢，但Meta分析卻顯示了它的一些弱點，這可能與試驗受試者的入選標(biāo)準(zhǔn)以及手術(shù)效果判斷標(biāo)準(zhǔn)的選取不一有關(guān)，因此，在VSD的治療過程中很多方面仍需要得到進(jìn)一步的研究。

5 結(jié)論與展望

自負(fù)壓封閉引流技術(shù)出現(xiàn)后，其作為一種安全有效的新型實用技術(shù)確實為骨科醫(yī)師解決了很多棘手的臨床難題，深受眾多骨科醫(yī)生偏愛。但仍需強調(diào)的是，該技術(shù)僅是局部治療方法之一，不能替代整體治療方案。VSD的使用必須由受過正規(guī)培訓(xùn)的專業(yè)人員操作，不正確的應(yīng)用方法還可能適得其反[37]，更不能將該技術(shù)無限制的推廣。雖然該技術(shù)已被證實成本效益更高[38]，但也不能因此而額外增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，要注意結(jié)合實際情況靈活運用，效果不佳時要認(rèn)真分析具體原因，在及時總結(jié)并不斷完善后才能獲得最佳效果。隨著VSD各項技術(shù)的不斷發(fā)展，筆者有理由相信它能解決更多的臨床難題。

[1]Wagner A.Use of vacuum-assisted closure therapy for the conditioning of soft-tissue Defects[J].Oper Orthop Traumatol，2008，20(6)：525-533.

[2]Huljev D.Negative pressure therapy-supportive method in chronic wound treatment[J].Acta Med Croatica，2013，67(1 Suppl)：89-94.

[3]Hou Z，Irgit K，Strohecker KA，etal.Delayed flap reconstruction with vacuum-assisted closure management of the open Ⅲ B tibial fracture[J].J Trauma，2011，71(6)：1705-1708.

[4]許光耀，牛志強，劉文章，等.VSD引流術(shù)在伴有嚴(yán)重軟組織損傷的開放性骨折中的應(yīng)用[J].臨床骨科雜志，2010，13(6)：692-694.

[5]Halvorson J，Jinnah R，Kulp B，etal.Use of vacuum-assisted closure in pediatric open fractures with a focus on the rate of infection[J].Orthopedics，2011，34(7)：256-260.

[6]謝志進(jìn)，方躍，王彥川，等.高分子泡沫材料覆蓋負(fù)壓封閉引流用于四肢皮膚撕脫傷[J].中國組織工程研究，2012，16(25)：4745-4750.

[7]Cherubino M，Scamoni S，Pellegatta I，etal.Massive de-gloving thigh injury treated by vacuum therapy，dermal regeneration matrix and lipografting[J].Afr J Paediatr Surg，2013，10(4)：386-389.

[8]Eo S，Kim Y，Cho S.Vacuum-assisted closure improves the incorporation of artificial dermis in soft tissue defects：Terudermis and Pelnac[J].Int Wound J，2011，8(3)：261-267.

[9]Negosanti L，Sgarzani R，Nejad P，etal.VAC therapy for wound management in patients with contraindications to surgical treatment[J].Dermatol Ther，2012，25(3)：277-280.

[10]張?zhí)腋塘?，王建平，?負(fù)壓封閉引流在股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后感染中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(5)：469-470.

[11]Tan Y，Wang X，Li H，etal.The clinical efficacy of the vacuum-assisted closure therapy in the management of adult osteomyelitis[J].Arch Orthop Trauma Surg，2011，131(2)：255-259.

[12]Novelli G，Catanzaro S，Canzi G，etal.Vacuum assisted closure therapy in the management of cervico-facial necrotizing fasciitis：a case report and review of the literature[J].Minerva Stomatol，2014，63(4)：135-144.

[13]胡躍，王子田，周進(jìn)林，等.跟骨術(shù)后應(yīng)用負(fù)壓引流預(yù)防切口并發(fā)癥的療效觀察[J].實用骨科雜志，2012，18(11)：985-987.

[14]Karatepe O，Eken I，Acet E，etal.Vacuum assisted closure improves the quality of life in patients with diabetic foot[J].Acta Chir Belg，2011，111(5)：298-302.

[15]劉寧，李小兵，張靜琦，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在糖尿病足潰瘍中的應(yīng)用[J].中華燒傷雜志，2010，26(4)：313-314.

[16]Huljev D，Gaji A，Gveri T，etal.Role of negative pressure therapy in the treatment of chronic wounds[J].Acta Med Croatica，2012，66(1 Suppl )：59-64.

[17]劉武夷，何愛詠，寧衛(wèi)權(quán)，等.封閉式負(fù)壓引流術(shù)(VSD)治療Ⅳ期壓瘡療效觀察[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2012，16(5)：369-372.

[18]Yang CC，Chang DS，Webb LX.Vacuum-assisted closure for fasciotomy wounds following compartment syndrome of the leg[J].J Surg Orthop Adv，2006，15(1)：19-23.

[19]黃強，沈彬，楊靜，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在地震傷骨筋膜室綜合征中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(6)：509-511.

[20]鄭亞東，白宇，陸生林.負(fù)壓封閉引流在胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后早期傷口深部感染治療中的應(yīng)用[J].生物骨科材料與臨床研究，2013，10(1)：35-36.

[21]徐棟梁，朱琦，何沛恒，等.負(fù)壓封閉引流術(shù)治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2011，25(11)：1319-1322.

[22]Wei D，Wang Y，Yuan J，etal.One-stage operation for pelvis and acetabular fractures combined with Morel-Lavallée injury by internal fixation associated with vacuum sealing drainage[J].Zhongguo Xiufu Chongjian Waike Zazhi，2014，28(1)：38-42.

[23]Richter K，Knudson B.Vacuum-assisted closure therapy for a complicated，open，above-the-knee amputation wound[J].J Am Osteopath Assoc，2013，113(2)：174-176.

[24]Walter G，Kemmerer M，Hoffmann R.Treatment of septic olecranon and patellar bursitis by excision and vacuum-assisted closure therapy[J].Z Orthop Unfall，2013，151(4)：353-357.

[25]趙巨偉，周慶文，仇小華，等.小切口微創(chuàng)技術(shù)治療外傷性滑囊炎[J].實用骨科雜志，2013，19(5)：475-476.

[26]Malsiner CC，Schmitz M，Horch RE，etal.Vessel transformation in chronic wounds under topical negative pressure therapy：an immunohistochemical analysis[J].Int Wound J.doi，2013 Sep 13.10.1111/iwj.12143.

[27]李靖，陳紹宗，許龍順.封閉負(fù)壓引流技術(shù)對兔耳創(chuàng)面毛細(xì)血管密度及創(chuàng)面愈合的影響[J].中國臨床康復(fù)，2004，8(5)：904-905.

[28]湯蘇陽，李春伶，董繼紅，等.封閉負(fù)壓引流對創(chuàng)傷愈合中周圍神經(jīng)末梢分泌的P物質(zhì)及表皮生長因子表達(dá)的影響[J].中國臨床康復(fù)，2004，8(32)：7171-7173.

[29]Pollak AN.Use of negative pressure wound therapy with reticulated open cell foam for lower extremity trauma[J].J Orthop Trauma，2008，22(10 Suppl )：142-145.

[30]Schintler MV.Negative pressure therapy：theory and practice[J].Diabetes Metab Res Rev，2012，28(1 Suppl )：72-77.

[31]Payne JL，Ambrosio AM.Evaluation of an antimicrobial silver foam dressing for use with V.A.C.therapy：morphological，mechanical，and antimicrobial properties[J].J Biomed Mater Res B Appl Biomater，2009，89(1)：217-222.

[32]朱躍良，徐永清，師繼紅，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在肢體創(chuàng)面應(yīng)用中若干問題的研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(3)：242-244.

[33]White RA，Miki RA，Kazmier P，etal.Vacuum-assisted closure complicated by erosion and hemorrhage of the anterior tibial artery[J].Orthop Trauma，2005，19(1)：56-59.

[34]Chester DL，Waters R.Adverse alteration of wound flora with topical negative-pressure therapy：a case report[J].Br J Plast Surg，2002，55(6)：510-511.

[35]Perceau G.Negative pressure therapy in the treatment of leg ulcers[J].Soins，2014，(782)：42-44.

[36]Wiwanitkit V.Vacuum-assisted closure and moist wound dressing in diabetic foot[J].J Cutan Aesthet Surg，2013，6(3)：173.

[37]Dessy LA，Serratore F，Corrias F，etal.Retention of polyurethane foam fragments during VAC therapy：a complication to be considered[J].Int Wound J，2013 Apr 17.doi：10.1111/iwj.12062.

[38]Apelqvist J，Armstrong DG，Lavery LA，etal.Resource utilization and economic costs of care based on a randomized trial of vacuum-assisted closure therapy in the treatment of diabetic foot wounds[J].Am J Surg，2008，195(6)：782-788.

1008-5572(2015)02-0144-04

R687.3

A

2014-07-30

謝志進(jìn)(1975- )，男，副主任醫(yī)師，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，610021。

*本文通訊作者：方躍