戴偉杰，孫素華，劉華，王瓊，周靜芳，馬剛，張娟，楊曉鐘(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇淮安223300)

二氧化碳作胃鏡灌注氣體對胃全層切除術患者生理功能的影響

戴偉杰，孫素華，劉華，王瓊，周靜芳，馬剛，張娟，楊曉鐘
(南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇淮安223300)

摘要:目的觀察胃黏膜下腫瘤(SMT)行胃鏡下胃全層切除術(EFR)灌注二氧化碳氣體對患者術后生理功能的影響。方法選取行EFR治療的胃SMT患者37例，記錄患者手術前后相關的生命體征及血氣分析結果。結果患者均成功施行EFR術，術中均有穿孔發(fā)生，并順利行內(nèi)鏡下縫合?；颊逧FR前后呼吸頻率、脈搏、血pH值、二氧化碳分壓、氧分壓、血氧飽和度、二氧化碳結合力比較，P均＞0.05。結論EFR術中使用二氧化碳作為胃鏡注入氣體安全、有效，對患者生理功能無明顯影響。

關鍵詞:胃黏膜下腫瘤;內(nèi)鏡下胃全層切除術;氣腹;穿孔;二氧化碳

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)已成胃黏膜下腫瘤(SMT)治療的主要方法和手段［1～6］，但僅局限于黏膜肌層或淺固有肌層;隨著內(nèi)鏡下胃全層切除(EFR)技術的出現(xiàn)，對于深固有肌層或漿膜層起源的黏膜下腫瘤也能完全切除［7～11］。但EFR伴隨著胃壁的穿孔同時繼發(fā)氣腹，不僅使患者術后腹脹感明顯，還使膈肌上抬影響呼吸循環(huán)功能。因此，應選擇一種容易吸收的胃鏡注入氣體［12，13］。由于二氧化碳的水溶性和脂溶性均遠遠高于空氣，所以EFR手術中通常使用二氧化碳作為灌注氣體［14，15］。本研究主要觀察二氧化碳作為灌注氣體在EFR手術中對患者生理功能的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料2010年7月～2014年5月南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院收治起源于深固有肌層或漿膜層的胃SMT患者37例，男18例、女19例，年齡31～68(49±12.7)歲，病變位于胃底24例、胃體11例、胃竇2例。

1.2方法

1.2.1手術方法患者均行EFR手術，采用Olympus GIF-260電子胃鏡及AGS CR4500型內(nèi)鏡用二氧化碳送氣裝置。操作步驟:①標記:用氬氣刀沿病灶周圍0.5 cm處標記;②黏膜下注射:用生理鹽水和美藍的混合液在病灶邊緣標記點外側多點黏膜下注射;③預切開病變周圍黏膜:用針狀刀或HOOK刀沿標記點外緣預切開黏膜;④剝離病變:根據(jù)不同病灶的特點選用不同的切開刀，如HOOK刀、IT刀等對病變完整剝離;⑤完整切除病變后必然導致胃穿孔的發(fā)生，盡量吸盡胃腔內(nèi)氣體及胃液防止其向腹腔內(nèi)滲出，盡量保持內(nèi)鏡下的視野清晰，根據(jù)穿孔的部位將胃鏡調(diào)整到合適的位置，必要時需倒鏡下進行縫合，在胃鏡直視下應用金屬夾自創(chuàng)面兩側向中央完整對縫創(chuàng)面。內(nèi)鏡下縫合失敗時，需及時請胃腸外科腹腔鏡介入。

1.2.2指標觀察記錄患者手術前后的呼吸頻率、脈搏、血pH值、二氧化碳分壓(PCO2)、氧分壓(PO2)、血氧飽和度(SatO2)、實際碳酸氫根(AB)、二氧化碳結合力(CO2CP)。

1.2.3統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用珋x±s表示，比較用雙側t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1手術結果37例胃SMT患者，均成功施行EFR;術中均有穿孔發(fā)生，并順利進行內(nèi)鏡下縫合，無患者追加腹腔鏡手術，病理檢查病變起源于深固有肌層和漿膜層，術后病理胃平滑肌瘤4例，胃間質(zhì)瘤32例，胃脂肪瘤1例。

2.2生理指標比較見表1。

表1　胃SMT患者EFR前后生理指標比較(±s)

觀察時間呼吸(次/min)脈搏(次/min)　pH　PCO2(mmHg)　PO2(mmHg)　SatO2(%) CO2CP(mmol/L) AB(mmol/L)術前　17.1±1.5　70.2±10.3　7.41±0.04　38.4±3.5　94.1±4.3　97.5±2.4　25.6±3.4　23.4±2.5術后　17.3±1.4　68.2±8.5　7.38±0.05　40.5±4.7　90.4±3.5　98.2±1.6　24.7±1.9　24.2±1.7 P ＞0.05?。?.05?。?.05?。?.05?。?.05?。?.05　＞0.05?。?.05

3　討論

二氧化碳氣體作為一種可溶性氣體，在胃腔及腹腔內(nèi)大量注入，最終這些氣體絕大部分是通過胃腔及腹腔吸收入血，通過機體的呼吸及循環(huán)功能排除體外。理論上講使用二氧化碳氣泵，可能會導致血液中二氧化濃度升高、血氧濃度下降，從而使得組織細胞缺氧，這是否會對患者的機體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生不利影響，需要進一步研究。

本研究結果表明，患者在手術前后生命體征和機體內(nèi)環(huán)境并沒有發(fā)生明顯的改變。我們分析認為，正常人體也不斷產(chǎn)生二氧化碳，體內(nèi)的二氧化碳會迅速通過呼吸循環(huán)、循環(huán)系統(tǒng)排除體外;而我們行EFR手術中二氧化碳氣體并不是持續(xù)泵入，整個手術過程中泵入的二氧化碳量在1～2 L。因此，只要患者的呼吸功能、腎功能健全，術中注入的二氧化碳氣體也會迅速代謝掉，并不會對患者的生理內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響［16］。雖然，所有入組的患者手術前后的相關數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)計學差異，但是有1例術后血氣分析pH值為7.32、CO2CP為18.9 mmol/L，較前有明顯下降。此例患者為胃底間質(zhì)瘤，瘤體直徑為2.2 cm，起源于漿膜層，術中穿孔較大，手術時間穿孔縫合時間均較長，二氧化碳氣體注入量也較大，因而導致患者術后出現(xiàn)短暫的血氣指標異常;經(jīng)過吸氧、補液等對癥處理后，當晚復查血氣已恢復正常，而其間患者的生命體征一直處于平穩(wěn)狀態(tài)。通過此例患者我們也總結得出，二氧化碳氣體注入輔助的EFR手術，通常情況下患者的生理功能不會受到影響，但術中仍需注意控制注氣量、手術時間及穿孔修復時間，如果穿孔較大腹腔內(nèi)積氣明顯，可進行腹腔穿刺放氣。

總之，EFR手術中使用二氧化碳作為胃鏡注入氣體，對患者的生理功能無明顯的影響，是安全、有效的;但我們在術中仍需注意控制注氣量，盡量縮短手術時間。

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(收稿日期:2014-07-08)

通信作者:楊曉鐘，E-mail: xz_yang1023@ yahoo.com

文章編號:1002-266X(2015) 20-0050-02

文獻標志碼:B

中圖分類號:R735.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.019