張紅梅，杜大勇，許航，孟虹媛，陳淑媛，王江川，張東菊(天津港口醫(yī)院，天津300456)

缺血性腦血管病合并2型糖尿病患者腦血管造影分析

張紅梅，杜大勇，許航，孟虹媛，陳淑媛，王江川，張東菊
(天津港口醫(yī)院，天津300456)

摘要:目的觀察缺血性腦血管病(ICVD)合并2型糖尿病(T2DM)患者腦血管造影的特點(diǎn)。方法選擇ICVD合并T2DM的老年患者247例，依據(jù)T2DM病程分為A組(≤5 a，n=70)、B組(5～10 a，n=83)和C組(≥10 a，n=94)，同期ICVD未合并T2DM患者120例作為對(duì)照組。對(duì)各組腦血管進(jìn)行造影檢查，觀察腦血管內(nèi)徑及側(cè)支循環(huán)改變情況。結(jié)果腦血管狹窄率對(duì)照組與A組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A組低于B組，B組低于C組，P均＜0.05;支病變與彌漫性病變A組與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，C組高于B組，B組高于A組，P均＜0.05;側(cè)支循環(huán)代償情況對(duì)照組與A組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A組優(yōu)于B組，B組優(yōu)于C組，P均＜0.05;顱內(nèi)外及前后循環(huán)均發(fā)生病變比重A組與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，C組高于B組，B組高于A組，P均＜0.05。結(jié)論ICVD合并T2DM患者全腦血管狹窄程度更重，常表現(xiàn)為多支血管病變、彌漫性血管病變且側(cè)支代償少，糖尿病病程越長(zhǎng)上述損害越重。

關(guān)鍵詞:缺血性腦血管病; 2型糖尿病;腦血管造影術(shù);動(dòng)脈狹窄

缺血性腦血管病(ICVD)是腦血管疾病的常見類型，好發(fā)于老年人群，由于其發(fā)病率高、病死率高、致殘率高且較易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)［1］，給老年人的身體健康和生命安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅。2型糖尿病(T2DM) 是ICVD已知的危險(xiǎn)因素之一［2］，血管并發(fā)癥是其致殘和致死的主要原因。合并糖尿病的腦血管病患者相對(duì)無(wú)糖尿病患者往往病情較重，進(jìn)展快，并發(fā)癥多，預(yù)后較差，臨床治療難度相對(duì)增大。全腦血管造影可清晰顯示動(dòng)脈的狹窄部位、狹窄程度和側(cè)支循環(huán)的建立情況，對(duì)臨床治療和預(yù)后判斷具有重要的指導(dǎo)意義［3］。本研究旨在觀察ICVD合并T2DM患者全腦血管造影的成像特點(diǎn)，為臨床實(shí)踐提供借鑒。

1　資料與方法

1.1臨床資料2012年1月～2014年3月天津港口醫(yī)院收治的確診為ICVD合并T2DM患者247例，依據(jù)T2DM病程分為3組: A組(≤5 a，n=70)、B組(5～10 a，n=83)和C組(≥10 a，n=94)。同期收治的確診為ICVD但未合并T2DM患者120例作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn):符合ICVD的診斷要點(diǎn)，且接受頭顱MRI或CT檢查。T2DM診斷采用1999年WHO糖尿病協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并1型糖尿病者;②曾接受過(guò)腦動(dòng)脈狹窄支架置入手術(shù)治療者;③有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血顱，或內(nèi)占位病變者;④昏迷、不能進(jìn)食、發(fā)熱和血壓不穩(wěn)定者;⑤有嚴(yán)重心、肺、腎、肝功能不全者;⑥合并有冠心病、急性感染者;⑦有嚴(yán)重出血傾向者;⑧對(duì)造影劑過(guò)敏或有其他腦血管造影禁忌者;⑨患者或家屬不愿意參與研究者;⑩其他原因不能參與者。已納入患者均愿意配合本研究并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1造影方法應(yīng)用FD-20 C型臂血管造影系統(tǒng)(荷蘭飛利浦公司)和MarkV Provis高壓注射器，造影劑選擇非離子型對(duì)比劑碘海醇注射液(歐乃派克)，濃度為0.3 g/mL。造影檢查前詢問(wèn)患者碘過(guò)敏史并在做碘劑過(guò)敏試驗(yàn)，選擇過(guò)敏試驗(yàn)陰性者接受造影檢查。采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，用超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)5 F單彎導(dǎo)管和5 F豬尾導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭端分別置于主動(dòng)脈弓、右左頸總動(dòng)脈、左右鎖骨下動(dòng)脈近端，注入對(duì)比劑行主動(dòng)脈弓、全腦血管造影。對(duì)可疑病變部位，行放大及多角度投照造影。

1.2.2血管狹窄判定標(biāo)準(zhǔn)按照北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄試驗(yàn)法(NASCET)［4］計(jì)算狹窄率，即狹窄率(%)=(正常血管內(nèi)徑－狹窄部位最小內(nèi)徑)/正常血管內(nèi)徑×100%。顱內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈狹窄程度估計(jì)采用華法林—阿司匹林癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈病變(WASID)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］: 1－狹窄段最窄處血管內(nèi)徑/正常血管內(nèi)徑×100%。狹窄程度分級(jí)結(jié)果如下:①正常(無(wú)狹窄) ;②輕度狹窄(狹窄率＜50%) ;③中度狹窄(狹窄率為50%～69%) ;④重度狹窄或完全閉塞(狹窄率為70%～100%)。參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)對(duì)冠狀動(dòng)脈的定義，彌漫性病變包括以下3種情況［6］:病變長(zhǎng)度＞20 mm; 1支血管多處病變;血管全程或大部分纖細(xì)、僵硬或明顯迂曲，呈松散彈簧狀。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SAS9.2統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料用珋x±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，多組間比較采用列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用χ2分割法;等級(jí)資料組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩兩比較采用Nemeny法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組一般資料比較見表1。

2.2各組血管病變程度比較對(duì)照組輕度狹窄32例，中度狹窄48例，重度狹窄/閉塞23例，A組分別為18、30、11例，B組分別為9、43、26例，C組分別為4、43、45例。對(duì)照組腦血管狹窄率與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) ; B組腦血管狹窄率及中度以上狹窄率均高于A組，P均＜0.05; C組腦血管狹窄率及中度以上狹窄率高于B組，P均＜0.05。

2.3各組血管病變部位及范圍比較見表2。

3　討論

隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，臨床對(duì)ICVD有了更深入的認(rèn)識(shí)，已證實(shí)的發(fā)病機(jī)制有腦組織血液低灌注、微栓子動(dòng)脈栓塞等，大動(dòng)脈管腔的狹窄或閉塞是較為常見的發(fā)病機(jī)制之一。有研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致ICVD最重要和最常見的病因，若及早診斷并治療，可顯著降低缺血性腦卒中的發(fā)病率或腦卒中的再發(fā)作［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，未合并T2DM的ICVD患者腦血管狹窄率為85.8%，合并糖尿病者狹窄率在84%～97%。與其他研究［8］具體數(shù)值上存在差異，可能主要與選擇人群有關(guān)。但均提示臨床治療中需要重點(diǎn)注意合并糖尿病患者。對(duì)照組與A組血管狹窄率差異不明顯，但明顯低于B、C組。對(duì)照組、A組、B組、C組中度以上狹窄率分別為59.2%、68.6%、83.1%和93.5%，提示糖尿病病程越長(zhǎng)，血管狹窄率越高，狹窄程度越重，與相關(guān)研究［9，10］結(jié)果一致。合并糖尿病者發(fā)生多支病變和彌漫性病變的比重、顱內(nèi)外和前后循環(huán)均發(fā)生病變患者比重均隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)而呈增高趨勢(shì)，病程越長(zhǎng)而側(cè)支循環(huán)建立情況越差。ICVD合并糖尿病患者的腦血管以多支血管受累，顱內(nèi)、顱外狹窄并存，前后循環(huán)狹窄并存為特點(diǎn)，并且隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，腦血管狹窄病情越重。

諸多研究均已證實(shí)，糖尿病是腦血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11，12］，但目前對(duì)糖尿病致腦血管病變的病機(jī)制尚未明確。有研究報(bào)道，糖尿病致腦血管病變可能與過(guò)度糖化、氧化及內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙較高等因素有關(guān)。高血糖會(huì)引起機(jī)體產(chǎn)生糖基化早期產(chǎn)物，促進(jìn)產(chǎn)生晚期糖基化終末產(chǎn)物，降低血管壁順應(yīng)性，導(dǎo)致腦血管病。糖尿病作為腦血管疾病的高危因素也影響腦側(cè)支循環(huán)。本研究顯示，糖尿病病程越長(zhǎng)，側(cè)支循環(huán)代償情況越差，與相關(guān)研究［13，14］結(jié)果一致。其機(jī)制可能是高血糖使血管結(jié)構(gòu)蛋白和膠原蛋白發(fā)生非酶性糖基化［15］并減弱單核細(xì)胞參與血管形成和重塑有關(guān)［16］。

綜上所述，糖尿病是ICVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，腦血管狹窄狀況越重，可影響腦組織血液供應(yīng)，易引發(fā)或加重腦卒中等病情。因此，合并糖尿病的ICVD患者應(yīng)及早進(jìn)行全腦血管造影分析檢查，全面了解腦部主要?jiǎng)用}病理改變情況;根據(jù)狹窄程度及部位等給予二級(jí)預(yù)防的干預(yù)措施，降低缺血性卒中復(fù)發(fā)率和改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

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(收稿日期:2014-08-08)

通信作者:杜大勇，E-mail: lll515@ sina.com

文章編號(hào):1002-266X(2015) 20-0078-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R743; R587.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.032