郝迎濤，董曉鵬，趙小剛，孫啟峰，趙云鵬，叢波(山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南250033)

單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺癌14例臨床治療體會(huì)

郝迎濤，董曉鵬，趙小剛，孫啟峰，趙云鵬，叢波
(山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南250033)

摘要:目的總結(jié)單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺癌的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法選擇14例肺癌患者，均采用單孔胸腔鏡下葉切除并行淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)遵循無(wú)瘤原則，術(shù)中選用雙關(guān)節(jié)手術(shù)器械，先易后難處理血管，對(duì)于中葉動(dòng)靜脈、上葉后升支動(dòng)脈等葉間血管，使用血管結(jié)扎鎖結(jié)扎后用超聲刀進(jìn)行處理。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)清掃站數(shù)、胸腔閉式引流時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果13例肺癌患者順利完成手術(shù)，1例行中轉(zhuǎn)開(kāi)胸術(shù)。14例患者的手術(shù)時(shí)間為(162.86±24.00)min、術(shù)中出血量為(194.29±63.82)mL、清掃淋巴結(jié)為(13.79±2.89)枚、淋巴結(jié)清掃(5.07±0.83)站、胸腔閉式引流時(shí)間(3.21±0.80)d、住院時(shí)間(9.42± 1.83)d。術(shù)后并發(fā)胸腔積液1例，術(shù)后30d內(nèi)無(wú)一例死亡。結(jié)論單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌效果較好，但術(shù)中切口應(yīng)繼續(xù)使用保護(hù)套，選用雙關(guān)節(jié)手術(shù)器械，葉間血管用血管結(jié)扎鎖結(jié)扎后采用超聲刀進(jìn)行處理。

關(guān)鍵詞:肺腫瘤;單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù);電視胸腔鏡手術(shù)

2004年Rocco［1］首先報(bào)道經(jīng)單孔電視輔助胸腔鏡下行肺楔形切除術(shù)，隨后其適應(yīng)證擴(kuò)展至胸膜、縱隔、肺等多種胸部疾?。?］。單孔電視輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌的安全性和有效性逐漸得到認(rèn)同［3～6］。2014年10月～2015年4月，我們?cè)谇捌谌仔厍荤R肺葉切除及單孔肺部良性病變手術(shù)的基礎(chǔ)上，采用單孔胸腔鏡肺葉切除并淋巴結(jié)清掃術(shù)治療肺癌14例，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料肺癌患者14例，男8例、女6例，年齡45～70歲。術(shù)前均診斷為周圍型肺癌，病變位于左肺下葉4例、左肺上葉2例、右肺下葉3例、右肺中葉2例、右肺上葉3例，CT檢查結(jié)果示腫瘤直徑2～5 cm，未行化、放療，術(shù)前cTNM分期為I～Ⅱ期(ⅠA期1例、ⅠB期4例、ⅡA期5例、ⅡB期4 例)，術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)肺鱗癌6例、肺腺癌8例?；颊呒韧鶡o(wú)胸部手術(shù)史，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)方法采用德國(guó)STORZE胸腔鏡系統(tǒng)、德國(guó)蛇牌雙關(guān)節(jié)腔鏡手術(shù)器械、美國(guó)強(qiáng)生公司愛(ài)惜龍可旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡切割縫合器、內(nèi)鏡用血管鎖、超聲刀、電凝鉤等，備常規(guī)開(kāi)胸包?；颊呷?、氣管內(nèi)插雙腔管、患側(cè)單肺通氣。標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，術(shù)者與第一助手位于患者前側(cè)，于腋前線第5肋間切口(長(zhǎng)4～5 cm)使用切口保護(hù)套。下葉切除時(shí)如肺裂發(fā)育良好，處理順序?yàn)閯?dòng)脈、肺下韌帶、靜脈、支氣管及肺裂，對(duì)于部分肺裂發(fā)育不佳者，采用“無(wú)裂縫的肺葉切除術(shù)”方式切除，順序?yàn)榉蜗马g帶、靜脈、支氣管、動(dòng)脈及肺裂;左肺上葉切除處理順序?yàn)榧馇案蓜?dòng)脈、上肺靜脈，后段動(dòng)脈、上葉支氣管、舌段動(dòng)脈和肺裂，處理靜脈前游離顯露肺動(dòng)脈干，并將靜脈盡可能向遠(yuǎn)端游離;右肺上葉切除處理順序?yàn)榍案蓜?dòng)脈、上肺靜脈、后升支動(dòng)脈、上葉支氣管、肺裂，游離動(dòng)脈前支后再處理靜脈，打開(kāi)水平裂便于牽拉及顯露肺葉;右肺中葉切除處理順序?yàn)樾绷选㈧o脈、支氣管、動(dòng)脈及水平裂。肺葉切除后行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，腫瘤位于右側(cè)清掃2、4、3A、7、8、9、10、11、12組淋巴結(jié)，位于左側(cè)清掃3、5、6、7、8、9、10、11、12組淋巴結(jié)。于切口后緣留置胸腔引流管。

1.3觀察指標(biāo)及方法記錄患者手術(shù)時(shí)間(自切皮開(kāi)始至縫合皮膚結(jié)束)、術(shù)中出血量(采用干紗布計(jì)算法，總出血量=血紗布重量的總量－干紗布的總量+吸引器瓶中血量，吸引器瓶?jī)?nèi)血量=吸引器瓶中的液體總量－術(shù)中使用沖洗液體的總量)、淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)清掃站數(shù)、胸腔閉式引流時(shí)間(從放置第一根至拔除最后一根引流管)、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2　結(jié)果

13例患者成功完成單孔電視輔助胸腔鏡肺切

除術(shù)及淋巴結(jié)清掃; 1例在處理左肺上葉尖前支血管時(shí)由于使用切割縫合器不當(dāng)致動(dòng)脈撕裂，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。14例患者的手術(shù)時(shí)間為110～210(162.86± 24.00)min，術(shù)中出血量150～250(194.29±63.82)mL，清掃淋巴結(jié)9～18(13.79±2.89)個(gè)，探查淋巴結(jié)站數(shù)4～6(5.07±0.83)站，胸腔引流2～5(3.21 ±0.80)d，住院時(shí)間7～13(9.42±1.83)d。術(shù)后1例患者因胸腔積液給予超聲定位穿刺引流。全組術(shù)后無(wú)出血、感染、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，術(shù)后順利出院，術(shù)后30d內(nèi)無(wú)死亡。

3　討論

電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)逐漸成為治療肺癌的重要治療方案［7］，胸腔鏡肺癌切除術(shù)后患者遠(yuǎn)期生存不亞于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，甚至更優(yōu)［8］。2006美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)認(rèn)為只要不違反腫瘤治療原則，電視輔助胸腔鏡手術(shù)是可手術(shù)切除肺癌的合理術(shù)式［9］。傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)多采用三孔或兩孔多孔胸腔鏡技術(shù)，Gonzalez等［3］于2010年率先報(bào)道了單孔電視輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)，隨后該術(shù)式得到進(jìn)一步發(fā)展。單孔胸腔鏡下現(xiàn)已能完成肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)和袖狀肺葉切除術(shù)等［10，11］。與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡手術(shù)相比，單孔胸腔鏡手術(shù)有以下優(yōu)勢(shì):①切口小，通常采用4～5 cm切口，創(chuàng)傷更小，更加美觀;②胸腔鏡鏡頭支點(diǎn)可置于肋骨上緣或切口兩端，減少了Trocar的置入，減輕了對(duì)肋間神經(jīng)的卡壓，緩解了患者術(shù)后疼痛;③單孔胸腔鏡鏡頭直接對(duì)準(zhǔn)手術(shù)靶區(qū)，器械與鏡頭經(jīng)同一切口平行進(jìn)入術(shù)野，在垂直平面進(jìn)行操作，手術(shù)野和手術(shù)操作類似于常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，學(xué)習(xí)曲線更短;④淋巴結(jié)清掃組數(shù)及總個(gè)數(shù)與常規(guī)開(kāi)胸效果類似，這對(duì)評(píng)估患者的臨床分期、治療方案的確定及遠(yuǎn)期療效有重要意義［12］。

通過(guò)本研究我們有以下體會(huì):①切口繼續(xù)使用

保護(hù)套，切口局部加壓止血，保護(hù)切口預(yù)防腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移。對(duì)于部分角度不理想使用切割縫合器的情況，可暫時(shí)取下保護(hù)套進(jìn)行血管或氣管閉合，以免因局部摩擦阻力增加導(dǎo)致操作精確性不夠。②術(shù)中選用雙關(guān)節(jié)手術(shù)器械，通常采用單把腔鏡卵圓鉗協(xié)助，吸引器并超聲刀合作暴露，減少器械間的干擾。③手術(shù)遵循無(wú)瘤原則，先易后難，先是容易處理的血管、其次是較難處理的血管，對(duì)于部分氣管旁淋巴結(jié)與血管關(guān)系略密切的患者，可考慮常規(guī)三孔或常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。④對(duì)于中葉動(dòng)靜脈、上葉后升支動(dòng)脈等葉間血管，使用血管結(jié)扎鎖結(jié)扎后超聲刀進(jìn)行處理。

本研究患者術(shù)前檢查縱隔淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大，術(shù)中對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行了系統(tǒng)清理;其中1例因術(shù)中出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。手術(shù)效果與常規(guī)開(kāi)胸及多孔胸腔鏡手術(shù)類似［4～5，13］。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液殘留，分析原因可能是由于引流管位于切口，位置較高(位于第5肋間切口后緣)，且關(guān)閉胸腔時(shí)引流管受肋骨擠壓造成彎曲變形，從而導(dǎo)致引流不暢，通過(guò)采用加長(zhǎng)引流管胸腔內(nèi)部分的長(zhǎng)度和曲度及引流管側(cè)孔數(shù)量起到了明顯引流效果。

綜上所述，在單孔全胸腔鏡下可完成解剖性肺葉切除并進(jìn)行系統(tǒng)性區(qū)域淋巴結(jié)清掃，但切口應(yīng)繼續(xù)使用保護(hù)套，預(yù)防腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移，術(shù)中選用雙關(guān)節(jié)手術(shù)器械，減少器械間的干擾。葉間血管使用血管結(jié)扎鎖結(jié)扎后采用超聲刀進(jìn)行處理。

參考文獻(xiàn):

［1］Rocco G，Martin-Ucar A，Passera E.Uniportal VATS wedge pulmonary resections［J］.Ann Thorac Surg，2004，77(2): 726-728.

［2］Rocco G，Martucci N，Lamanna C，et al.Ten-year experience on 644 patients undergoing single-port(uniportal)video-assisted thoracoscopic surgery［J］.Ann Thorac Surg，2013，96(2): 434-438.

［3］Gonzalezd，Paradelam，Garcia J，et al.Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12(3): 514-515.

［4］Gonzalez-Rivasd，Paradelam，F(xiàn)ernandez R，et al.Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy: two years of experience［J］.Ann Thorac Surg，2013，95(2): 426-432.

［5］Hsu PK，Lin WC，Chang YC，et al.Multiinstitutional analysis of single-port video-assisted thoracoscopic anatomical resection for primary lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，2015，99(5):1739-1744.

［6］Yang SL，Yang J，Gu WQ，et al.Single-port video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonarydiseases: analysis of 158 cases［J］.Nan Fang Yi Keda Xue Xue Bao，2014，34(8): 1210-1211.

［7］Kirby TJ，Rice TW.Thoracoscopic lobectomy［J］.Ann Thorac Surg，1993，56(3): 784-786.

［8］Swanson SJ，Herndon JE，D＇Amico TA，et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy: report of CALGB 39802-a prospective，multi-institution feasibility study［J］.J Clin Oncol，2007，25(31): 4993-4997.

［9］EttingerdS，Bepler G，Bueno R，et al.Non-small cell lung cancer clinical practice guidelines in oncology［J］.J Nat Compr Canc Netw，2006，4(6): 548-582.

［10］Gonzalez-Rivasd，Delgadom，F(xiàn)ieira E，et al.Single-port videoassisted thoracoscopic lobectomy with pulmonary artery reconstruction［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，17(5): 889-891.

［11］Gonzalez-Rivasd，F(xiàn)ieira E，Delgadom，et al.Uniportal video-assisted thoracoscopic sleeve lobectomy and other complex resections ［J］.J Thoracdis，2014，6(Suppl 6): 674-681.

［12］RoelmD，Costa EMF，González-Rivasd，et al.Uniportal videoassisted thoracoscopic lymph nodedissection［J］.J Thoracdis，2014，6(Suppl 6): 665-668.

［13］李巖.胸腔鏡根治術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌112例手術(shù)效果分析［J］.山東醫(yī)藥，2015，55(14): 67-68.

收稿日期:( 2015-05-10)

通信作者:叢波

文章編號(hào):1002-266X(2015)33-0061-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R734.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.33.023