田鋒，劉春新，朱瑞罡，王強(qiáng)，周朝君，姜曙祥(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，新疆石河子832000)

跨踝帶關(guān)節(jié)外固定架結(jié)合微創(chuàng)復(fù)位治療閉合Pilon骨折療效觀察

田鋒，劉春新，朱瑞罡，王強(qiáng)，周朝君，姜曙祥
(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，新疆石河子832000)

Pilon骨折是發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端、累及干骺端及關(guān)節(jié)面的特殊骨折類型，多為高能量損傷所致，軟組織損傷嚴(yán)重，治療時需同時兼顧骨折與軟組織，治療難度大［1］。2010年1月～2012年12月，我們采用跨踝帶關(guān)節(jié)外固定架結(jié)合微創(chuàng)復(fù)位治療閉合Pilon骨折患者38例，取得較滿意的療效。

臨床資料:選擇高能量損傷導(dǎo)致的閉合性Pilon骨折患者38例，男26例、女12例，年齡26～48歲、平均32.6歲。致傷原因?yàn)楦咛帀嬄?6例、車禍22例。軟組織損傷嚴(yán)重，均未合并神經(jīng)血管損傷及骨筋膜室綜合征。AO分型: C1型12例，C2型18例，C3型8例。

治療方法:入院后行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT平掃及三維重建，確定主骨塊的移位情況及沖床死骨的面積大小，制定具體的復(fù)位及固定方案。待局部皮紋征出現(xiàn)，水泡干燥、上皮化后，擇期行跨踝帶關(guān)節(jié)外固定架結(jié)合微創(chuàng)復(fù)位術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉，患者平臥，安裝跨踝帶關(guān)節(jié)外固定架，在導(dǎo)向器的輔助下先定位足內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端進(jìn)釘點(diǎn)，一個位于距骨頸，另一個位于跟骨，定位時保證導(dǎo)向器環(huán)同距骨頂部的曲線相吻合。C臂透視確認(rèn)位置后，局部點(diǎn)狀切開置入遠(yuǎn)端、近端各2枚Schanz螺紋釘。調(diào)整外固定架，擰緊各關(guān)節(jié)，恢復(fù)力線，糾正旋轉(zhuǎn)移位，調(diào)節(jié)延長桿，撐開外固定架，利用周圍韌帶的張力復(fù)位骨折，根據(jù)復(fù)位情況，局部有限切開，利用點(diǎn)式復(fù)位鉗、克氏針撬撥復(fù)位主骨塊，于缺損部位選擇自體髂骨或同種異體骨植骨，打壓填實(shí)，克氏針或者螺釘固定。術(shù)后第2天開始行患肢功能鍛煉，3～5 d切口滲出明顯減少后開始鍛煉膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后1個月松開外固定架踝關(guān)節(jié)，開始活動踝關(guān)節(jié)，3個月后開始部分負(fù)重，至X線確定骨折愈合后拆除外固定架，逐漸過渡至完全負(fù)重。術(shù)后隨訪6～24個月，行X線檢查，按Baird-Jackson標(biāo)準(zhǔn)評估踝關(guān)節(jié)功能。

結(jié)果:術(shù)后切口一期愈合28例，2例皮瓣邊緣出現(xiàn)水泡，予以抽吸，8例C3型骨折均植骨。骨折均愈合，平均愈合時間4.2個月。優(yōu)20例、良8例、可4例、差4例，優(yōu)良率為77.8%，評分差的4例均為C3型骨折。

討論:臨床上大部分Pilon骨折均為高能量損傷所致，軟組織損傷嚴(yán)重，并發(fā)癥多，慢性骨髓炎、遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率高，患者病殘率高。對閉合性骨折合并軟組織損傷較輕者，可盡早行手術(shù)治療;對軟組織損傷嚴(yán)重，特別是皮膚軟組織挫傷嚴(yán)重、皮膚張力高、出現(xiàn)血性水泡者，必須延期手術(shù)，待局部皮紋征出現(xiàn)、水泡干燥、上皮化后再行手術(shù)治療，手術(shù)時間不超過2周為宜［2，3］。

Pilon骨折手術(shù)治療中應(yīng)注意兼顧骨折與軟組織，謹(jǐn)慎處理軟組織，骨折盡量間接復(fù)位，減少軟組織剝離，關(guān)節(jié)面應(yīng)盡量解剖復(fù)位，干骺端對位要恢復(fù)肢體長度及力線，避免旋轉(zhuǎn)及成角，對骨質(zhì)缺損部位應(yīng)采用植骨支撐，術(shù)后應(yīng)盡早開始功能鍛煉。目前對于高能量損傷Pilon骨折傾向于選擇分期手術(shù)，入院后急診行跟骨牽引或者外固定架臨時固定，待軟組織條件允許后行最終固定。采用有限切開拉力螺釘內(nèi)固定結(jié)合外固定架固定時，外固定架可以選擇跨踝外固定架或者踝關(guān)節(jié)近端外固定架，以允許踝關(guān)節(jié)盡早活動，遠(yuǎn)期效果好。本組患者采用上述方法治療后，骨折均愈合，優(yōu)良率為77.8%，療效較滿意。因此認(rèn)為，跨踝帶關(guān)節(jié)外固定架結(jié)合微創(chuàng)復(fù)位是治療閉合Pilon骨折的較好方法。

參考文獻(xiàn):

［1］唐佩福，王巖，趙喆，等.骨折手術(shù)學(xué)［M］.人民軍醫(yī)出版社，2013: 578-598.

［2］顧文奇，施忠民.Pilon骨折的治療進(jìn)展［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(3) : 877-879.

［3］曾憲鐵，龐貴根，馬寶通，等.重度開放性Pilon骨折的治療［J］.中華骨科雜志，2010，30(12) :1192-1196.(收稿日期: 2014-12-09)

通信作者:姜曙祥

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.18.042