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血液指標對老年髖部骨折死亡率預(yù)測研究進展

賈學(xué)寬1，孫天勝2

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原030001；2.北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科，北京100700)

自2000年以來，我國已進入老齡化社會。2010年全國人口普查數(shù)據(jù)顯示65 歲及以上人口已達118 831 709人，占總?cè)丝诘?.87%，較2000年第五次全國人口普查上升1.91%。與此同時，我國人口預(yù)期壽命已由2000年的71.40 歲提高至74.83 歲，提高了3.43 歲[1]。我國已成為老年人口最多的國家，老年問題不容忽視。

老年髖部骨折目前仍為老年人最常見的低暴力損傷，是老年人跌倒后最嚴重的損傷，87%～96%的髖部骨折發(fā)生于65 歲以上的老年人[2]。在我國尚無老年髖部骨折發(fā)病率的準確流行病學(xué)調(diào)查，預(yù)計每年為90～100萬人[3]。由于髖部骨折保守治療的一些缺點，如感染、下肢深靜脈血栓形成、壓瘡等，大部分患者接受手術(shù)治理，根據(jù)骨折類型選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。雖然手術(shù)技術(shù)日趨完善，手術(shù)治療可允許患者早期活動，降低臥床相關(guān)的并發(fā)癥，但患者術(shù)后整體死亡率仍高于正常人群。在一項以接受眼科手術(shù)為對照組的前瞻性研究中[4]，髖部骨折組術(shù)后1年總體生存率為83%，對照組為92%；Kaplan-Meier生存曲線顯示髖部骨折組死亡率較對照組明顯升高；髖部骨折組術(shù)后6個月內(nèi)的死亡率明顯高于對照組，而6個月后兩組死亡率差異無顯著性。Diamantopoulos等[5]對942 名老年髖部骨折患者進行了回顧性分析，結(jié)果顯示這些患者術(shù)后1年的死亡率為21.3%，術(shù)后5年死亡率為59.0%，而對照組分別為5.6%和24.9%；其中80 歲以上的患者1年死亡率為28.7%，5年死亡率為73.4%，明顯高于平均水平。

相關(guān)文獻報道，年齡、性別、骨折類型、合并癥數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥等均為老年髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡的危險因素[6]。但上述因素難以量化，在臨床工作中可操作性不強，因此通過有效手段對高危患者進行篩選具有重要意義。血常規(guī)和生化全項檢查是最基本的血液檢驗，是臨床診斷病情的常用輔助檢查手段，加之血常規(guī)和生化全項檢驗手段非常成熟和統(tǒng)一，各指標標準值確定。因此本文對血紅蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數(shù)等指標在老年髖部骨折患者死亡率預(yù)測中的作用及研究進展進行綜述。

1術(shù)前低白蛋白是老年髖部骨折患者術(shù)后高死亡率的危險因素

血清白蛋白是血液中最重要的蛋白，在文獻薈萃分析中，Goldwasser等[7]發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平與患者死亡率呈等級負相關(guān)。Kieffer等[8]對585 名股骨頸患者進行的為期1年的隨訪結(jié)果顯示，術(shù)前血清白蛋白小于35 g/L的患者術(shù)后1年死亡率遠高于術(shù)前血清白蛋白水平正常的患者，術(shù)前血清白蛋白小于35 g/L的患者術(shù)后1年死亡率為32.9%，而術(shù)前血清白蛋白正常的患者術(shù)后1年死亡率為22.2%。Steinberg等[9]對1 170 名老年髖部骨折患者進行回顧性分析，多因素分析中，術(shù)前血清白蛋白水平及血清總蛋白水平與患者術(shù)后死亡率呈負相關(guān)。在其研究中，單獨使用POS-SUM評分對患者術(shù)后死亡率進行預(yù)測，曲線下面積為0.632，與血清白蛋白水平聯(lián)合應(yīng)用，曲線下面積為0.742。同時他們還進行了住院時間的比較，1 770 名患者的平均住院時間為19.28 d，術(shù)前蛋白水平低的患者住院時間較蛋白水平正?；颊唛L4.3 d。O′Daly等[10]對200 例老年髖部骨折患者進行隨訪并對這些患者術(shù)前生化指標進行分析后得出結(jié)果：Cox回歸分析顯示術(shù)前低血清白蛋白可作為患者術(shù)后1年內(nèi)死亡的獨立預(yù)測指標。Pimlott等[11]在研究中發(fā)現(xiàn)，入院時低蛋白血癥與患者術(shù)后短期死亡率密切相關(guān)，合并低蛋白血癥的患者住院期間死亡率是白蛋白正常水平患者死亡率的2.5倍。王振恒等[12]報道，入院時血清白蛋白減低的患者術(shù)后生存率明顯低于血清白蛋白正常的患者。

2外周血淋巴細胞計數(shù)減低與老年髖部骨折患者高死亡率的關(guān)系

淋巴細胞計數(shù)是反映機體免疫狀態(tài)的重要指標，同時對機體營養(yǎng)狀況評估也有重要作用。Bhaskar等[13]對863 名老年髖部骨折患者進行的血液指標與患者1年死亡率的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，入院時淋巴細胞計數(shù)在1.4×109～4.8×109/L的患者1年死亡率為17.8%，淋巴細胞計數(shù)小于0.5×109/L的患者1年死亡率為38.8%，且淋巴細胞計數(shù)越低患者1年死亡率越高。Symeonidis等[14]研究者關(guān)注營養(yǎng)不良與髖部骨折患者死亡率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)淋巴細胞計數(shù)減低與血清白蛋白水平降低是老年髖部骨折患者1年死亡率的獨立預(yù)測因素。Conlan等[15]將淋巴細胞計數(shù)作為預(yù)測老年股骨頸骨折后生存率的指標，發(fā)現(xiàn)淋巴細胞計數(shù)低于1.5×109/L與患者1年死亡率相關(guān)。Patterson等[16]指出淋巴計數(shù)減低及高蛋白消耗的患者更易發(fā)生并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長，甚至死亡率升高，術(shù)前合并低蛋白血癥和低淋巴細胞計數(shù)的患者住院時間明顯延長，在住院時間超過7 d的患者中，44%的患者合并低蛋白血癥，69%的患者合并淋巴細胞計數(shù)減低。Kumar等[17]報道入院淋巴細胞計數(shù)減低與老年髖部骨折患者1年死亡率密切相關(guān)，與6個月死亡率無明顯相關(guān)，淋巴細胞計數(shù)每下降1單位，患者1年死亡風(fēng)險增加30.7%。

對于淋巴細胞計數(shù)減低是否與老年髖部骨折患者的高死亡率相關(guān)，尚存在爭議。在一項包含40 例患者的小規(guī)模研究中，發(fā)現(xiàn)入院時低淋巴細胞計數(shù)與患者高死亡率無關(guān)[18]。在一項回顧性研究中，有學(xué)者指出患者入院時淋巴細胞計數(shù)在生存組與死亡組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[19]。

3血紅蛋白水平與老年髖部骨折患者死亡率的關(guān)系

低血紅蛋白可作為慢性疾病的標志，或意味著老化。梁文進[20]等發(fā)現(xiàn)血紅蛋白水平隨年齡增長而降低。Bhaskar等[13]的研究發(fā)現(xiàn)入院血紅蛋白在80～100 g/L的老年髖部骨折患者1年死亡率為30.8%，隨血紅蛋白水平升高，患者死亡率降低，血紅蛋白在130～150 g/L的患者1年死亡率為22.0%，患者入院血紅蛋白水平與患者1年死亡率呈負相關(guān)。Gruson等[21]學(xué)者報道，入院時貧血的患者較血紅蛋白正常患者住院時間延長，且死亡率明顯升高。Koval等[22]對3 595 名老年髖部骨折患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)入院時低血紅蛋白水平與術(shù)后患者短期死亡率密切相關(guān)；在多因素回歸分析中，校正年齡、性別后，輕度貧血、中度貧血、重度貧血的患者術(shù)后死亡率分別是血紅蛋白正?；颊叩?.5、2.6及3.6倍。在一項包含548 名老年髖部骨折患者的回顧性研究中，Halm等[23]發(fā)現(xiàn)入院時血紅蛋白水平與患者60 d死亡率相關(guān)，且認為血紅蛋白水平可作為術(shù)后60 d死亡和再入院的可靠指標。Creatorex等[24]指出入院時血紅蛋白水平可作為老年髖部骨折患者6個月死亡率的預(yù)測指標。

對于入院時血紅蛋白水平是否能作為預(yù)測老年髖部骨折患者預(yù)后的指標尚存爭議。盡管大量文獻證明入院時血紅蛋白水平與老年髖部骨折患者死亡率呈負相關(guān)，但張立海等[25]學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期輸血并不能明顯改善患者預(yù)后，且輸血可能增加患者心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險。

4血肌酐、尿素氮水平與老年髖部骨折患者預(yù)后的關(guān)系

Seyedi等[26]對204名老年髖部骨折患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)入院尿素氮大于20 mg/L、肌酐大于1.3 mg/L的患者骨折后3個月死亡率分別為BUN和肌酐正?；颊叩?倍和2.5倍。在一篇包含15篇相關(guān)文獻的文獻薈萃分析中，Laulund等[27]指出低血紅蛋白、低白蛋白水平及高肌酐水平對髖部骨折患者死亡率有預(yù)測價值。根據(jù)Mosfeldt等[28]學(xué)者的研究，入院肌酐水平高的老年髖部骨折患者3個月死亡率為肌酐水平正?；颊叩?倍，預(yù)測準確率為69%。Lewis等[29]指出入院時高尿素氮水平可作為老年髖部骨折患者30 d、90 d、1年、2年死亡率的獨立危險因素。

5肝功能參數(shù)

Fisher等[30]學(xué)者研究了294 名老年髖部骨折患者的肝功能參數(shù)，發(fā)現(xiàn)r-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶大于30 U/L的患者住院時間為r-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶正?；颊叩?.9倍；白蛋白低于33 g/L的患者住院期間死亡率為白蛋白正常的患者的3倍；血清脂聯(lián)素水平升高2倍可使患者住院時間延長，同時符合r-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶大于30 U/L和血清脂聯(lián)素水平升高2倍的患者住院時間為上述兩項指標正常患者的4.7倍。

老年患者有其自身特點：高齡、合并多種內(nèi)科疾病、臟器儲備功能差等，在并非嚴重創(chuàng)傷打擊下即可發(fā)生機體內(nèi)環(huán)境紊亂。老年髖部骨折患者并非完全死于骨折本身，而是大多死于由骨折引起的多器官功能衰竭。這就對骨科醫(yī)師提出了更高的要求，在治療骨折的同時更要關(guān)注患者的生理狀態(tài)，及時篩選出高?；颊?，選擇更合適的個體化治療方案。多數(shù)作者研究表明血紅蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數(shù)等指標值降低，血肌酐和尿素氮等指標值升高與老年髖部骨折患者高并發(fā)癥率和高死亡率相關(guān)。但在上述指標使用時仍存在一些問題：a)各指標單獨使用時靈敏度較多指標聯(lián)合使用時靈敏度低；b)各指標作為并發(fā)癥和死亡的臨界值尚未確定。因此，在篩選高?；颊邥r可多指標聯(lián)合，以提高評估的準確性，從而達到降低患者并發(fā)癥率和死亡率、降低醫(yī)療成本的目的。

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作者簡介：賈學(xué)寬(1987- )，男，研究生在讀，山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，030001。

收稿日期：2015-07-02

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：A

文章編號：1008-5572(2015)12-1093-03