鄭佳,劉文婷,閔智杰,璩成彧,張仁,徐紅

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針刺綜合治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性療效觀察

鄭佳1,劉文婷1,閔智杰1,璩成彧1,張仁2,徐紅3

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203;2.上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館,上海 200020;3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海200032)

目的 觀察針刺綜合治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的療效,對(duì)針刺治療該病的療效進(jìn)行系統(tǒng)客觀的評(píng)價(jià),探索針刺治療該病的規(guī)范化方案,以供臨床推廣運(yùn)用。方法 共觀察37例患者67眼,采用自身對(duì)照的方法,比較治療3個(gè)月前后視力、Amsler方格表和視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表指標(biāo)的變化,并做臨床療效評(píng)定。結(jié)果 治療后視力和生存質(zhì)量量表得分與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);Amsler方格表檢查總改善率79.2%;臨床總有效率為77.6%;年齡和病程與療效呈負(fù)相關(guān)性(＜0.05)。結(jié)論 針刺綜合治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性能明顯改善視功能,提高患者生存質(zhì)量,患者年齡越小、病程越短,療效越好。

黃斑變性;針刺;水針;電針;梅花針療法;耳穴貼壓

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,ARMD)又稱老年性黃斑變性,是發(fā)達(dá)國(guó)家視功能障礙和失明的主要原因,在發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率有明顯的上升趨勢(shì)。在美國(guó)65歲以上人群的患病率為0.9%,而超過(guò)75歲其患病率增至28%[1]。近年來(lái),隨著我國(guó)人民生活水平的提高,人口日益老齡化,該病發(fā)病率明顯增加,成為眼科防盲研究的重要課題之一。傳統(tǒng)上將ARMD分為干性和濕性兩種,其中濕性ARMD是90% 以上ARMD患者視力損害的主要原因,對(duì)視功能危害極大。且病情進(jìn)展迅速,如果不治療,40%以上的患者在一眼發(fā)生新生血管后另一眼在5年內(nèi)也會(huì)發(fā)生[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病還沒(méi)有十分有效而安全的治療方法。針灸治療黃斑變性尚未引起我國(guó)針灸界的充分重視,臨床文獻(xiàn)甚少。張仁主任醫(yī)師從事難治性眼病針灸近40年,在眼病針灸方面積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)黃斑病變的針刺治療,頗有效驗(yàn)[3],我們希望通過(guò)觀察,對(duì)張仁醫(yī)師針刺治療該病的療效進(jìn)行系統(tǒng)客觀的評(píng)價(jià),以供臨床推廣運(yùn)用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2013年8月至2014年5月就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院針灸科、上海市中醫(yī)醫(yī)院針灸科及上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館和上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)醫(yī)院名醫(yī)特診部門(mén)診的患者。完成治療及評(píng)價(jià)并納入統(tǒng)計(jì)者共37例,67只眼;年齡最大78歲,最小39歲,平均年齡(62±11)歲;病程最長(zhǎng)6年,最短0.5年,平均病程(1.93±1.39)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1986年8月中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組討論制訂的《老年性黃斑變性臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4];中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),不合并其他眼病的ARMD患者;②年齡30～80歲,病程不限,男女均可,無(wú)嚴(yán)重的全身系統(tǒng)疾病;③未經(jīng)治療或已終止治療1個(gè)月以上者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡小于30歲或大于80歲者;②伴有其他眼底病并影響視力者;③治療依從性差者;④伴有嚴(yán)重心、腦、腎疾病者;⑤無(wú)法隨訪、資料不全者。上述有一項(xiàng)符合即可排除。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①受試者選擇違反了納入標(biāo)準(zhǔn);②受試者依從性差;③受試者在觀察期間接受其他治療;④受試者在治療過(guò)程中不愿意繼續(xù)進(jìn)行治療,或由于某種原因中途退出者。有上述情況之一者不計(jì)入療效統(tǒng)計(jì),但需記錄說(shuō)明。

2 治療方法

2.1 體針

取新明1(位于耳垂后皮膚皺折之中點(diǎn),相當(dāng)于翳風(fēng)穴前上5分)、絲竹空、瞳子髎、上睛明(睛明穴上5分)、承泣、上明、球后、新明2(眉梢上1寸旁開(kāi)5分)、太陽(yáng)、風(fēng)池、上天柱。其中瞳子髎和絲竹空、上睛明和承泣、上明和球后、新明2和太陽(yáng)、風(fēng)池和上天柱交替使用。令患者取坐位,局部皮膚常規(guī)消毒,用0.25 mm×25～50 mm一次性毫針,進(jìn)針深度以患者得氣為度,上睛明、承泣、上明、球后不予行針,其余穴位均采用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法留針30 min,眼周穴位拔針后按壓5～10 min防止出血。采用G6805電針儀,連接新明1、絲竹空,選連續(xù)波,頻率2 Hz,強(qiáng)度以患者能忍受的最大強(qiáng)度為度,通電30 min。每星期治療2～3次,維持治療時(shí)每星期治療1次。

2.2 穴位注射

針刺后予甲鈷胺注射液注射球后穴,每穴注射0.5 mL(雙眼發(fā)病)或1 mL(單眼發(fā)病);復(fù)方樟柳堿注射液注射太陽(yáng)穴或球后穴,每穴1 mL。

2.3 梅花針叩刺

取穴為正光1(眶上緣外3/4與內(nèi)1/4交界處)和正光2(眶上緣外1/4與內(nèi)3/4交界處)。用梅花針在穴區(qū)0.5～1.2 cm范圍內(nèi)作均勻輕度叩打,每穴叩50～100下,以局部紅潤(rùn)微出血為度。

2.4 耳穴貼壓

取眼、目1、目2、耳中、肝、腎、神門(mén),用磁珠貼壓,令患者每日按壓3次,每穴按壓1 min,力度以有疼痛感而不弄破皮膚為佳。每次一耳,兩耳交替,每星期換貼2～3 次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 生存質(zhì)量評(píng)估

選用“視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表”,研究認(rèn)為該量表用于評(píng)價(jià)我國(guó)視功能損害眼病患者的生存質(zhì)量具有滿意的效度、信度和反應(yīng)度[6]。

3.1.2 視力

采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表分別記錄患者治療前后視力情況;Amsler方格表檢查,記錄患者治療前后視物扭曲變形情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]和《實(shí)用眼科學(xué)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

顯效:治療后視力提高0.3以上,黃斑部病變不同程度減輕,Amsler方格表檢查視物變形扭曲改善明顯。

有效:治療后視力提高0.1以上,黃斑部病變基本穩(wěn)定,Amsler方格表檢查視物變形扭曲輕度改善。

無(wú)效:治療后視力無(wú)進(jìn)步或下降,黃斑部病變進(jìn)一步不同程度發(fā)展,Amsler方格表檢查視物變形扭曲無(wú)改善或加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析,年齡、病程、視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表評(píng)分等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,治療前后的數(shù)值比較采用配對(duì)檢驗(yàn);Amsler方格表檢查結(jié)果等分類(lèi)資料采用卡方檢驗(yàn);采用秩相關(guān)來(lái)研究年齡、病程與療效評(píng)定相關(guān)性。＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,＜0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 治療前后視力比較

治療前視力為(0.44±0.28),治療后視力為(0.53±0.29),治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=﹣4.663,＜0.01),治療后視力高于治療前。

3.4.2 治療前后Amsler方格表檢查結(jié)果比較

患者共37例,48只患眼出現(xiàn)視物變形,經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療后患眼Amsler方格表檢查有了顯著提高。治療后患眼數(shù)改善明顯有9只,占18.8%;輕度改善有29只,

占60.4%;無(wú)改善有10只,占20.8%。總改善率為79.2%。

3.4.3 治療前后視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表得分比較

患者共37例,治療前患者視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表得分為(106.95±21.80)分,經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療后患者視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表得分為(128.41±32.58)分,治療前后得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=﹣9.305,＜0.01),治療后視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表得分高于治療前。

3.4.4 臨床療效評(píng)價(jià)

37例患者,67只患眼,經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療后患眼顯效有10只,占14.9%;有效42只,占62.7%;無(wú)效15只,占22.4%;總有效率為77.6%。

3.4.5 療效相關(guān)性

37例患者,67只患眼,經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療后療效顯著,年齡與療效評(píng)定呈負(fù)相關(guān)性(=﹣0.597,＜0.05),即年齡越大,療效越差;病程與療效評(píng)定呈負(fù)相關(guān)性(=﹣0.671,＜0.05),即病程越長(zhǎng),療效越差。

4 討論

最近幾年,針對(duì)ARMD的治療一直是國(guó)內(nèi)外的熱點(diǎn),目前的治療方法主要有兩類(lèi),非藥物治療包括激光治療[8],光動(dòng)力治療(photodynamic therapy,PDT),經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?TTT),手術(shù)治療;藥物療法包括糖皮質(zhì)激素藥物(如曲安奈德),醋酸阿奈可他,抗VEGF藥物(如哌加他尼鈉、雷珠單抗、貝伐單抗等)[9]等。但這些方法或有很高的治療風(fēng)險(xiǎn)和副反應(yīng)[10],影響治療效果;或是費(fèi)用較高,特別是由于脈絡(luò)膜新生血管膜(choroidal neovascularization,CNV)的復(fù)發(fā)常需多次治療[11],給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)亦給社會(huì)帶來(lái)越來(lái)越大的經(jīng)濟(jì)壓力。

由于現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)對(duì)ARMD沒(méi)有十分特效的治療方法,所以把目光投向了中醫(yī)。古代中醫(yī)眼科專(zhuān)家對(duì)ARMD患者的癥狀早已知曉,并根據(jù)癥狀對(duì)其命名,分別將其歸于“視瞻昏渺”、“視瞻有色”、“視物異形”、“視大為小”、“視直如曲”、“血灌瞳神”、“暴盲”、“青盲”等范疇,均屬外不見(jiàn)癥、從內(nèi)而蔽之的內(nèi)障眼病。針灸療法是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的一塊瑰寶,是一種無(wú)副反應(yīng)的最經(jīng)濟(jì)的綠色療法,從1990年代開(kāi)始,有醫(yī)師做了相關(guān)的臨床觀察,發(fā)現(xiàn)針灸對(duì)ARMD有療效[12-16],但尚未引起我國(guó)針灸界的充分重視。

張仁醫(yī)師在臨床治療上強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn),一是綜合協(xié)調(diào),所謂綜合,就是采用多種針?lè)ㄈ珉娽?、水針、耳針及皮膚針之法和獨(dú)特手法如捻轉(zhuǎn)提插法、導(dǎo)氣法、氣至病所法等,集中兵力進(jìn)行攻堅(jiān);所謂協(xié)調(diào),就是有機(jī)配合,如電針與水針是針?biāo)幗Y(jié)合,電針與皮膚針是點(diǎn)面治療結(jié)合,加用耳針是鞏固和加強(qiáng)效果等。二是要打持久戰(zhàn),即針刺治療這類(lèi)病癥有一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的過(guò)程,一般以3個(gè)月為1個(gè)療程。多需半年至一年以上治療。在前期研究中發(fā)現(xiàn),針刺綜合療法治療ARMD療效顯著,同時(shí)能提高患者生存質(zhì)量,并且患者年齡越輕,患眼病程越短,療效越好[3]。我們的臨床觀察證實(shí)張仁醫(yī)師的針刺綜合治療方案治療ARMD的療效較好,并且可以提高患者生存質(zhì)量,減輕患者生理和心理上的痛苦,更由于其簡(jiǎn)便、安全、價(jià)廉,非常值得在臨床中推廣。由于本課題研究時(shí)間短,樣本量小,觀察周期短,缺乏其他治療方案對(duì)照,未能觀察到遠(yuǎn)期療效和與其他治療方案的療效比較,亟需進(jìn)一步研究。

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Therapeutic Observation of Comprehensive Acupuncture for Wet Age-related Macular Degeneration

1,-1,-1,-1,2,3.

1.,201203,; 2.,200020,; 3.,,200032,

Objective To systematically and objectively evaluate the therapeutic efficacy of comprehensive acupuncture treatment in managing wet age-related macular degeneration (ARMD), and to seek a standard acupuncture protocol for this disease, for promoting the application in clinic. Method Totally 37 patients (67 eyes) were observed to compare the vision, Amsler grid and rating scale of quality of life for visual impairment before and after the 3-month treatment. The clinical efficacy was then evaluated. Result The vision and score of quality of life were significantly changed after intervention (＜0.05); according to Amsler grid, the total improved rate was 79.2% and the total effective rate was 77.6%; age and disease duration were negatively correlated with the therapeutic efficacy (＜0.05). Conclusion Comprehensive acupuncture treatment can significantly improve the vision and quality of life in patients with wet ARMD, and the younger the patients and the shorter the disease duration, the higher the therapeutic efficacy.

Macular degeneration; Acupuncture; Hydroacupuncture; Electroacupuncture; Plum-blossom needle therapy; Auricular point sticking

1005-0957(2015)04-0335-03

R246.82

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2015.04.0335

上海市衛(wèi)生局中醫(yī)緊缺專(zhuān)科、特色診療技術(shù)傳承人才培養(yǎng)項(xiàng)目

鄭佳(1989 - ),男,2007級(jí)7年制學(xué)生

徐紅(1969 - ),女,副主任醫(yī)師,博士,碩士生導(dǎo)師,Email: sunshine21xu@163.com

2014-09-30