范蓉，李海濤(航空總醫(yī)院，北京000;首都醫(yī)科大學燕京醫(yī)學院)

43例剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠治療體會

范蓉1，李海濤2
(1航空總醫(yī)院，北京100012;2首都醫(yī)科大學燕京醫(yī)學院)

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠(CSP)指妊娠囊或胚囊種植在剖宮產(chǎn)瘢痕部位，屬于少見的異位妊娠，近年來隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSP患者逐年增多，CSP早期臨床癥狀隱蔽，常被誤診為正常妊娠，若處理方式不當，可能造成難以控制的大出血，甚至子宮破裂，危及患者生命［1，2］。2008年1月1日～2013年12月31日，我們共收治43例CSP患者，治療效果滿意。現(xiàn)回顧分析其治療方法與結局，總結治療經(jīng)驗。

臨床資料: 43例CSP患者，均符合1997年Godin等［3］提出的診斷標準。20例因停經(jīng)就診，15例因不同程度的陰道流血就診，6例因人流術或藥流后陰道流血復查盆腔彩超仍有病灶就診，2例院外刮宮后陰道大量出血就診。年齡22～44歲，孕次2 ～7次(含本次)，平均3.2次，有3次剖宮產(chǎn)史1例，2次剖宮產(chǎn)史10例，1次剖宮產(chǎn)史32例。本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)(70.72±55.6)個月，停經(jīng)時間(62.38±22.78)天。入院時血β-HCG(21 125.4± 2 247.2) mIU/mL，B超檢測病灶平均直徑(4.01± 1.54) cm。按照Vial等［4］分型標準分為內(nèi)生型26例、外生型13例和不典型類型4例。

治療方法及結果: 19例先給予甲氨蝶呤及米非司酮治療，當血清β-HCG低于1 000 mIU/mL時，在超聲引導下給予清宮術，出血量(204±26) mL，手術時間(56.5±16.4) min; 14例先給予甲氣及米非司酮藥物治療，然后行宮腔鏡電切術，出血量(50±9) mL，手術時間(25.5±8.6) min; 3例先給予甲氣及米非司酮藥物治療，然后行腹腔鏡手術，出血量均為150mL，手術時間(60±5) min; 2例行子宮動脈栓塞止血+宮腔鏡電切，出血量均為8 mL，手術時間均為15 min; 3例行子宮動脈栓塞止血+腹腔鏡手術，出血量均為50 mL，手術時間均為40 min; 2例行經(jīng)腹子宮切除術，出血量均為300 mL，手術時間均為75 min。

討論: CSP發(fā)病機制并不十分清楚。目前普遍認為剖宮產(chǎn)術后的瘢痕處子宮壁薄、內(nèi)膜面呈深淺不等的凹陷，平滑肌組織減少、血管增生，再次妊娠的早期，無種植能力的孕卵落入凹陷部位，在血管豐富的瘢痕處著床生長［5］。目前CSP的治療尚無統(tǒng)一標準，應根據(jù)孕齡、子宮肌層缺損程度、有無保留生育功能意愿、患者臨床表現(xiàn)等多方面情況選擇個體化的治療方案，及時終止妊娠。

出血量少的CSP患者，通常應用非侵入性的藥物保守治療，避免手術操作引起的子宮再次損傷，常用藥物有甲氨蝶呤、米非司酮等。甲氨蝶呤可按50 mg/m2或1 mg/kg全身用藥。妊娠組織血運較差時，可直接用MTX(1 mg/kg)囊內(nèi)注射。米非司酮雖可誘導和促進絨毛凋亡，促使妊娠絨毛組織及蛻膜變性，通常為術前給藥(米非司酮25 mg，2次/d，共3 d)［6］。與手術治療相比，藥物治療需要的時間較長，治療過程中有陰道出血增多，甚至大出血以及包塊內(nèi)出血導致子宮破裂。

內(nèi)生型CSP孕囊及滋養(yǎng)細胞組織位于宮腔外，刮匙不能直接觸及孕囊，而且刮宮很容易導致子宮破裂及大出血，CSP治療不得采用盲式刮宮術。超聲檢查不僅能早期診斷CSP，而且在清宮術中能準確的顯示妊娠囊或包塊的位置、大小，瘢痕處肌層的厚度及其連續(xù)性，準確引導手術器械在宮腔內(nèi)操作的深度及方向，指導術者迅速鉗夾或吸出妊娠囊，避免反復刮取損傷癒痕或造成子宮穿孔甚至累及周圍臟器等嚴重后果，及時發(fā)現(xiàn)、處理活動性出血或血腫。本研究19例患者，停經(jīng)時間≤7周，病灶距離子宮漿膜層＞3.5 mm，血HCG＜1 000 IU/L，超聲診斷為內(nèi)生型，瘢痕處血流信號減弱或消失后再清宮，結合藥物治療，在超聲引導下清宮術，術中應用縮宮素，據(jù)陰道出血量給予Foley尿管球囊壓迫宮腔止血，均順利成功清出多少不等的絨毛組織，術中術后陰道出血少，無子宮穿孔的發(fā)生。

對于陰道出血多，病情兇險，病理為內(nèi)生型采用宮腔鏡手術，宮腔鏡手術能夠準確地看到妊娠組織所在的部位，能更好地觀察瘢痕處妊娠囊形態(tài)及血供情況，在直視狀態(tài)下確切清除妊娠物，電凝創(chuàng)面有效止血，減少了盲目刮宮引起的大出血，避免了對宮腔其他部位和內(nèi)膜的損傷，減少了宮腔粘連的可能，保留了生育功能。腔鏡手術處理存在局部子宮熱損傷的風險，但隨著等離子雙極宮腔鏡的普及以及常規(guī)采用超聲監(jiān)測，可有效地防止此類風險的發(fā)生。本研究結果顯示，宮腔鏡手術患者術中出血明顯少于清宮術患者，住院時間亦顯著縮短。

Fylsta等［7］認為腹腔鏡可用于終止妊娠、切除局部病灶修補瘢痕缺陷。當確診為外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，腹腔鏡切除修補術，移除病灶、切除瘢痕處微小腔隙，修復子宮瘢痕，減少再發(fā)風險，同時血HCG下降較快。本研究共有16例CSP患者行腹腔鏡手術，其中一例腹腔鏡檢查見子宮呈葫蘆狀，前壁下段凸起直徑約4 cm包塊，與膀胱關系非常密切，腹腔鏡下膀胱修補，留置尿管7 d，順利出院。

采用藥物治療或保守性手術治療CSP均有因發(fā)生子宮破裂、難以控制的大出血等意外情況而轉(zhuǎn)為子宮切除術的報道。目前針對CSP有多種保留生育功能的治療措施，但都不能完全避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥的可能。因此，采用何種保留子宮的治療方案均應做好子宮切除的準備。對于沒有生育要求、局部病灶切除困難、藥物治療無效、難以控制陰道出血的患者，可考慮行子宮切除。

隨著介入治療的發(fā)展，子宮動脈栓塞術在本病的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，其優(yōu)勢在于迅速阻斷血流，加速滋養(yǎng)葉細胞活性喪失，減少大出血的發(fā)生，避免子宮切除。尤其對于陰道大出血的CSP患者，經(jīng)子宮動脈栓塞后，再根據(jù)超聲病理分型采取清宮、宮腔鏡或腹腔鏡治療，可達到滿意的治療效果。子宮動脈栓塞術的主要并發(fā)癥有子宮缺血壞死、術后發(fā)熱、腹痛、異位栓塞癥狀等。但有研究［8］發(fā)現(xiàn)UAE后引起的宮腔粘連子宮動脈栓塞術后預后差，妊娠困難。所以應謹慎使用UAE，雖然子宮內(nèi)膜的損傷導致的子宮性閉經(jīng)對人體的損害相對較小，但對有生育要求的年輕患者來說嚴重影響生殖預后。本研究僅建議對陰道大出血患者行子宮動脈栓塞術，24～48 h后超聲引導備腹腔鏡情況下行清宮術或?qū)m腔鏡電切術。

總之，CSP屬罕見的異位妊娠類型，可導致嚴重的并發(fā)癥，近期并發(fā)癥有子宮破裂、陰道大出血，經(jīng)保守治療后的遠期并發(fā)癥是將來的生育問題和CSP的再發(fā)。本研究認為CSP的治療需根據(jù)血HCG水平、超聲病理分型等，制定適合患者個體化的綜合選擇治療方案，采取經(jīng)濟有效、簡便安全的治療方法，以避免發(fā)生大出血等嚴重并發(fā)癥，并盡可能保留生育功能，保證患者生命健康。

參考文獻:

［1］Larsen JV，Solomon MH.Pregnancy in a uterine scar sacculus: an unusual cause of postabortal hemorrhage［J］.S Afr Med J，1978，53(4) : 142-143.

［2］Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar: a review ［J］.Obstet Gynecol Surv，2002，57(3) : 537-543.

［3］Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar［J］.Fertil Steril，1997，67 (2) : 398-400.

［4］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar［J］.Ultra Obstetrics Gynecol，2000，16(6) : 592-593.

［5］馮令達，顧靜珍，陸慧娟，等.剖宮產(chǎn)子宮疤痕病理與臨床的關系［J］.中國生育健康雜志，2007，18(2) : 144-146.

［6］Donne J，Godin PA，Basil S.Successful methotrexate of a viable pregnancy within a thin uterine scar Br［J］.J Obstet Gynaecol，1997，104(10) : 1216-1217.

［7］Fylstra DL，Pound-Chang T，Miller MG，et al.Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar: a case report［J］.Am J Obstet Gynecol，2002，187(2) : 302-324.

［8］宋冬梅，劉玉環(huán)，夏恩蘭.子宮動脈栓塞術后宮腔粘連的臨床分析［J］.山東醫(yī)藥，2012，52(12) : 26-28.

(收稿日期:2015-03-21)

通信作者:李海濤

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.22.043