李倩,解建 (山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，濟南5004； 山東省千佛山醫(yī)院)doi：0.3969/j.issn.00-66X.05.06.009

·經(jīng)驗交流·

俯臥位通氣救治重度ARDS 1例報告

李倩1,解建2(1山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，濟南250014；2 山東省千佛山醫(yī)院)doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.009

患者女，32歲，因“發(fā)熱伴咳嗽、憋喘3 d”于2014年2月7日入某市人民醫(yī)院，胸部CT示雙肺滲出性改變，診斷“重癥肺炎、呼吸衰竭”，予氣管插管、呼吸機輔助通氣，抗感染治療(具體不詳)1周后癥狀好轉(zhuǎn)，拔除氣管插管，予無創(chuàng)通氣。次日因呼吸困難加重再次行氣管插管、呼吸機輔助通氣，此后病情逐漸加重，加強抗感染治療，并予持續(xù)性腎臟替代治療，效果差，轉(zhuǎn)入山東省千佛山醫(yī)院。查體：患者處于鎮(zhèn)靜狀，肺部聽診示雙肺聞及廣泛濕啰音；氧合指數(shù)88 mmHg。胸部CT示雙肺斑片狀高密度影，雙肺滲出增多。痰培養(yǎng)：白色念珠菌。診斷：重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征。給予加強抗感染、糖皮質(zhì)激素及其他常規(guī)治療，嚴格液體管理。根據(jù)ARDS Net 制定肺保護性通氣策略行機械通氣[1]。呼吸機參數(shù)：PEEP 15 cmH2O，F(xiàn)iO20.7 。行中心靜脈置管監(jiān)測血管外肺水指數(shù)(ELWI)，結(jié)果示心臟指數(shù)(CI)為 4.0 L/(min·m2)，ELWI為15 mL/kg。經(jīng)過24 h治療，患者氧合指數(shù)及ELWI無明顯改善。根據(jù)重癥ARDS六步法治療策略[2]，在充分鎮(zhèn)靜、肌松的基礎(chǔ)上，予常規(guī)小潮氣量有創(chuàng)機械通氣，平臺壓大于30 cmH2O時采用俯臥位通氣治療。首次持續(xù)時間為18 h，俯臥位通氣前后氧合指數(shù)分別為137 mmHg和171 mmHg，PEEP水平不變，ELWI下降至11 mL/kg。然后將患者恢復(fù)平臥位，2 h后行第二次俯臥位通氣治療，持續(xù)時間20 h，俯臥位通氣期間根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，治療結(jié)束時氧合指數(shù)為207 mmHg，ELWI為8 mL/kg。PEEP由15 cmH2O降至12 cmH2O，F(xiàn)iO2減至0.35。隨后氧合指數(shù)一直保持在200 mmHg以上，PEEP和FiO2逐漸下調(diào)，最終維持在PEEP 5 cmH2O、FiO20.35 氧合指數(shù)為280 mmHg。俯臥位通氣過程中未出現(xiàn)嚴重不良事件。治療后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，治療2周后氧合指數(shù)為288 mmHg,ELWI為7 mL/kg；復(fù)查肺部CT示滲出明顯吸收。入院治療第 24 天脫離呼吸機，24 h后拔除氣管插管，患者自主呼吸良好。

討論 ：研究證實，仰臥位時ARDS患者，背側(cè)肺組織的血流最多，導(dǎo)致通氣血流比失調(diào)。本例為重癥ARDS患者。常規(guī)肺保護性機械通氣、加強抗感染治療、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、嚴格液體管理及其他常規(guī)治療效果差，采用俯臥位通氣治療2次共計38 h，患者呼吸機參數(shù)有所下降，氧合指數(shù)、ELWI 明顯下降，證實俯臥位通氣發(fā)揮了重要作用。俯臥位通氣改善氧合具有多方面機制[3]：①俯臥位時肺組織從腹側(cè)到背側(cè)區(qū)域的壓力梯度降低，跨肺壓的分布更為均勻，通氣更為均勻；②俯臥位通氣時背側(cè)肺組織原先呈重力依賴的區(qū)域通氣改善，與背側(cè)一直較高的血流相適應(yīng)，可改善通氣血流比失調(diào)。③俯臥位通氣時能減少腹部臟器向頭側(cè)的移位對肺組織的壓迫作用，同時也減少了心臟對左下肺的壓迫作用，從而減少肺泡的塌陷與過度膨脹。

我們體會，對常規(guī)有創(chuàng)機械通氣治療無效、頑固性低氧血癥的ARDS患者，如無禁忌證可考慮行俯臥位通氣。實施過程中應(yīng)注意避免壓迫氣管插管，注意各導(dǎo)管的位置和鏈接是否牢靠，注意將患者額部、雙肩、下腹部和膝部墊入軟墊，避免壓迫性損傷和胸廓擴張受限。

[1] Blanch L, lucangelo U, Lopez-Aguilar J, Pressur-volume curves and ventilator turning in acute respiratory distress syndrome [J]. Pediatr Crit Care Med, 2009,10(4):532-533.

[2] Diaz JV， Brower R， Calfee CS， et al. Therapeutic strategies for severe acute lung injury[J]. Crit Care Med, 2010,9(8):1644-1650.

解建

2014-11-19)