趙春

(南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院,江蘇建湖224700)

腹腔內(nèi)臟脂肪面積對(duì)腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)手術(shù)效果的影響

趙春

(南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院,江蘇建湖224700)

目的 探討腹腔內(nèi)臟脂肪面積(VAT)對(duì)腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)(LADG)手術(shù)效果的影響。方法 67例擬行LADG的胃癌患者，術(shù)前CT檢查VAT≥100 cm2者25例(H-VAT組)，VAT<100 cm2者42例(L-VAT組)。分析比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 H-VAT組患者術(shù)中出血量明顯多于L-VAT組、手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于L-VAT組、并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于L-VAT組(P均<0.05)。結(jié)論 VAT是LADG術(shù)手術(shù)效果的重要影響因素；術(shù)前評(píng)估VAT具有重要臨床意義。

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)；腹腔內(nèi)臟脂肪面積；手術(shù)效果

腹壁脂肪肥厚、腹腔臟器脂肪堆積等可影響腹部外科術(shù)中手術(shù)視野的暴露，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與操作難度[1]。近年來(lái)，腹腔鏡胃癌切除術(shù)(LADG)廣泛用于胃癌的治療，但其在肥胖胃癌患者中的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議[2～4]。研究發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟脂肪面積(VAT)是腹部手術(shù)的重要影響因素[5,6]。2012年1月～2014年1月，我們對(duì)67例早期胃癌患者行LADG，現(xiàn)分析VAT對(duì)手術(shù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院同期收治的67例擬行LADG的胃癌患者，其中男40例，女27例，年齡(54.7+6.7)歲，體質(zhì)量(65.6+10.8)kg；根據(jù)《2007年中國(guó)肥胖病外科治療指南》[7]制定的標(biāo)準(zhǔn)，超重20例(BMI≥25)和不超重47例(BMI <25)。TNM分期：Ⅰ期 18例，Ⅱ期21例，Ⅲ期28例；出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例。有腹部手術(shù)史15例，伴心血管、呼吸或代謝性疾病25例。術(shù)前均經(jīng)胃鏡、病理活檢、CT等檢查明確病變部位；排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、危重病及無(wú)法耐受手術(shù)者?？崭剐衅脚P位多層螺旋CT檢查(掃描條件：120 kV、240 mA，掃描時(shí)間0.75 s，層厚10 μm，吸氣時(shí)經(jīng)臍水平掃描腹部橫斷面；掃描部位為平臍平面，即L4～L5節(jié)段) 計(jì)算VAT。VAT=橫斷面腹腔內(nèi)脂肪組織CT值-250～-50 Hu范圍像素面積的總和。根據(jù)內(nèi)臟脂肪性肥胖(VFO)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8，9]，67例患者中VAT≥100 cm2者25例(H-VAT組)，VAT<100 cm2者42例(L-VAT組)。

1.2 手術(shù)方法 禁食12 h、禁水4 h后于全麻下行LADG術(shù)。患者仰臥位，腹腔鏡進(jìn)腹后確定腫瘤部位，常規(guī)探查腹壁、腹腔及盆腔各器官，觀察有無(wú)腹腔、盆腔種植節(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。依據(jù)殘余胃量確定術(shù)式，殘余胃量足夠且無(wú)解剖學(xué)狹窄者行Billroth-I重建，否則行Roux-Y吻合重建。本組行Billroth-I術(shù)25例，Billroth-II術(shù)10例，行Roux-Y術(shù)32例。T1期患者行D1+beta淋巴結(jié)清掃，T2期患者行D2淋巴結(jié)清掃。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 術(shù)中出血量； 手術(shù)時(shí)間； 腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況；并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，前者為鄰近臟器損傷，后者包括胰瘺、膽瘺、切口感染、吻合口狹窄等。

2 結(jié)果

H-VAT組和L-VAT組術(shù)中出血量分別為(174.8±77.7)mL、(129.1±52.8 )mL，手術(shù)時(shí)間分別為(208.6±23.1)、(194.6±29.9 )min；P均<0.05。H-VAT組由于手術(shù)視野廣泛滲血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者1例，術(shù)后胰瘺1例，術(shù)后膽漏1例，術(shù)后肺部感染3例，術(shù)后傷口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率28.0%(7/25)；L-VAT組術(shù)后吻合口狹窄2例，并發(fā)癥發(fā)生率4.8%(2/42)(P<0.05)。無(wú)手術(shù)死亡患者。

3 討論

LADG是早期胃癌的主要治療方法，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)切口小、術(shù)中出血量小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。肥胖被認(rèn)為是外科手術(shù)的重要影響因素，肥胖相關(guān)疾病可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[3]。肥胖對(duì)外科手術(shù)的影響包括： 手術(shù)視野暴露困難； 脆性脂肪組織易被撕扯，精細(xì)操作難度大； 影響胃血管、淋巴結(jié)和其他器官的辨認(rèn)。以上可增加術(shù)中出血量、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，影響患者預(yù)后[10,11]。以往研究多以BMI作為評(píng)價(jià)肥胖的參數(shù)[6]。但個(gè)體脂肪分布差異較大，如男士脂肪大多分布于內(nèi)臟中而女士脂肪則積累于皮下，BMI常無(wú)法完全反映腹腔內(nèi)脂肪堆積程度。而內(nèi)臟脂肪面積(VAT)更能反映肥胖程度。本研究結(jié)果顯示，H-VAT組術(shù)中出血量明顯多于L-VAT組、手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于L-VAT組、并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于L-VAT組。在腹腔脂肪堆積的患者，腹腔鏡操作暴露手術(shù)視野時(shí)游離脂肪組織時(shí)間延長(zhǎng)。操作者借助操作桿用力不均勻使在脂肪組織中隱藏的血管容易損傷，進(jìn)而使術(shù)中出血量也增加，同樣埋藏在脂肪組織中的淋巴結(jié)也易誤傷從而造成淋巴瘺等并發(fā)癥。此外，腹腔鏡下手術(shù)視野局限，腹腔鏡光源下脂肪組織與周圍臟器如胰腺等的分辨更加困難，在游離脂肪組織時(shí)，極易誤傷這些周圍臟器造成胰瘺等術(shù)后并發(fā)癥。說(shuō)明腹腔脂肪堆積可影響腹部手術(shù)效果，增加LADG的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。臨床應(yīng)將VAT作為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子。

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