首都醫(yī)科大學昌平教學醫(yī)院（102200）蔣新國 郭旭 孫文學

包莖和包皮過長是泌尿外科門診的常見病與多發(fā)病。長期以來，臨床最常用的治療方法就是包皮環(huán)切手術(shù)。近年來，隨著科技的不斷發(fā)展，新的手術(shù)方法層出不窮，與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比，也具有較為明顯的優(yōu)勢。其中比較有代表性的包括一次性切割包皮吻合器，中國商環(huán)包皮環(huán)切器等。我院泌尿外科2013年引進的一次性包皮切割吻合器，已經(jīng)在很多患者身上應用。目現(xiàn)就我科在2013年7月～2013年12月半年內(nèi)行包皮環(huán)切手術(shù)的一些經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 術(shù)前準備根據(jù)知情，自愿的原則自主選擇手術(shù)方式，包括向患者詳細介紹手術(shù)方法, 術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，處理方法, 傷口愈合及術(shù)后恢復時間等, 獲得患者的充分了解和認同后, 簽署手術(shù)知情同意書并書寫門診病歷資料。術(shù)前均進行血常規(guī)檢查, 以排除部分手術(shù)禁忌證 ( 如血液系統(tǒng)疾病 )。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)儀器選用一次性包皮環(huán)切吻合器（安徽蕪湖圣大醫(yī)療器械技術(shù)有限公司提供，專利號：PCT/CN2006/002178，許可證號：皖食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20050179號）。術(shù)前用隨器械攜帶的測量帶，測量陰莖尺寸及大小后，選用對應型號的環(huán)切器。手術(shù)采用碘伏消毒，用1%的利多卡因進行陰莖根部阻滯麻醉，麻醉結(jié)束后，暴露陰莖頭，如為包莖患者，用剪刀將包皮背側(cè)剪開，血管鉗夾持切開處，控制出血及包皮內(nèi)外板；有粘連者予以分離，充分暴露冠狀溝，清除包皮垢并消毒后將內(nèi)環(huán)套入陰莖體，用止血鉗將包皮向上牽拉，內(nèi)環(huán)固定于預切除外板處，下翻包皮，套入內(nèi)環(huán)上，卡上外環(huán)，直視下適當調(diào)整內(nèi)板及系帶寬度，扣緊固定，沿內(nèi)外環(huán)剪去過長的包皮，創(chuàng)口涂抹紅霉素軟膏，紗布覆蓋，可預防性的應用抗生素3天，1周后祛除吻合器，少許結(jié)痂可自行脫落，也可在去環(huán)時剪去。創(chuàng)面愈合后，邊緣整齊，前后左右對稱，外形自然美觀。

2.2 包皮袖套狀切除時，先取1% 利多卡因在陰莖根部作浸潤麻醉。包皮過長患者在陰莖自然狀態(tài)下牽拉陰莖海綿體，估計出陰莖勃起后的長度。根據(jù)預估長度在包皮外板中部用美藍畫兩條環(huán)形平行標記線，沿此兩條環(huán)形線切開包皮外板的表皮，于陰莖淺筋膜層面游離并切除皮環(huán)，用 4-0可吸收線間斷縫合皮膚，術(shù)后用紗布包扎，3天后去除紗布。一般不建議包莖患者采用該方法進行手術(shù)。

2.3 一次性包皮切割吻合器組（購自江西源生狼和醫(yī)療器械有限公司）。該吻合器為一次性組合式器械。利用配套的陰莖周徑套孔，按照孔徑大小進行型號的選。擇測量時，將患者自然狀態(tài)下陰莖頭下方1cm處的陰莖體套入適應孔徑，以小孔優(yōu)先選套來選擇相應的吻合器型號。1%利多卡因作陰莖根部阻滯麻醉。用血管鉗在包皮內(nèi)外板交界處，鉗夾背側(cè)包皮及系帶兩側(cè)面，拎起并保持一定張力。先將鐘形陰莖頭座旋出吻合器，套入包皮內(nèi)板內(nèi)，鐘罩罩在陰莖頭上，鐘沿位于冠狀溝部位并與之相平，包皮適當固定在拉桿上。確認內(nèi)板殘留長度1～2cm，稍沿系帶方向傾斜45°角（目的為盡量延長系帶長度）。助手固定此位置后，使用外套扎圈將位置收緊固定；此時，再次確定內(nèi)外板位置及殘留包皮位置后，緩慢旋入吻合器，與陰莖頭座契合旋緊。取下保險扣，用力握合吻合器擊發(fā)手把至咔一聲，維持10～15秒，旋出調(diào)節(jié)旋鈕，輕柔取出器械和切下的包皮。偶見少量粘連未完全切斷可用剪刀剪開，適當修剪。此時多余包皮已被完全離斷，殘端已被鈦釘吻合，紗布壓迫創(chuàng)緣處5～10分鐘。觀察無活動性出血后常規(guī)彈性繃帶包扎。3～5天后去除繃帶。1周內(nèi)避免劇烈運動。約2周后鈦釘開始脫落，絕大多數(shù)病人在1月內(nèi)完全脫落。遠期手術(shù)效果評價標準：陰莖頭在陰莖疲軟時處于半露狀態(tài)，勃起時剛好完全暴露。

3 結(jié)果：術(shù)后1個月至半年期間觀察陰莖外觀恢復良好。所有患者復診時未訴性生活質(zhì)量明顯降低。具體結(jié)果見附表。

4 討論：傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)時間較長, 創(chuàng)傷相對較大、術(shù)中出血較多, 出血部位以包皮系帶及陰莖背淺靜脈處為明顯。術(shù)后尤其是勃起后若壓迫不佳容易出現(xiàn)出血、血腫等并發(fā)癥, 術(shù)后短期內(nèi)外觀不十分美觀。若皮下血管結(jié)扎還會造成異物感及皮下小硬結(jié)引起患者的不適。向宸輝等[1]報道采用包皮袖套狀切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為0. 48%, 遠低于同期施行傳統(tǒng)術(shù)式的8.14%。這主要是由于術(shù)中的分離僅限于陰莖淺筋膜層游離, 可清楚分離出陰莖淺靜脈與其屬支, 從而避免了血管和淋巴管的損傷[2]，有文獻報道，包皮術(shù)后出現(xiàn)水腫與損傷包皮肉膜層豐富的淋巴管有密切關(guān)系[3]。因此本組患者術(shù)后水腫也不明顯。另外由于淺層分離對于神經(jīng)的損傷同樣很小，因此術(shù)后本組病人疼痛的劇烈程度及持續(xù)時間也相對較輕微。我院包皮環(huán)切吻合器組手術(shù)出血幾乎為零，術(shù)中無需止血，避免了結(jié)扎止血后線頭殘留引起的異物不適感，本組也未發(fā)現(xiàn)血腫形成，同時手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)后包皮切緣整齊對稱，外形更美觀，在這些方面優(yōu)勢比較明顯。但是包皮環(huán)切吻合器術(shù)后大部分患者在帶環(huán)期間有明顯的局部水腫，撤環(huán)后局部水腫可以很快消退。這與環(huán)切吻合器的手術(shù)原理有關(guān)，環(huán)切吻合器主要是靠內(nèi)外環(huán)的壓迫造成包皮組織局部壞死脫落，因此在手術(shù)的同時也阻斷了淋巴液的回流，而淋巴液回流的重新建立需要一定的時間。還有就是環(huán)切吻合器組病人表述疼痛持續(xù)時間較長，拆環(huán)過程中疼痛往往加劇，部分患者表示難以忍受。因為本組創(chuàng)緣是缺血壞死后瘢痕愈合，因此拆環(huán)過早有因為患者勃起后拉力過大造成創(chuàng)緣裂開的風險。切割吻合器與傳統(tǒng)手術(shù)相比，最大程度模擬了一次性完全離斷、斷端吻合的優(yōu)點,如痛苦輕、無切緣變形、恢復快，節(jié)約了縫合、止血時間。術(shù)后用彈性繃帶包扎，能有效順應陰莖勃起與非勃起的松緊度，對切口壓迫止血大大優(yōu)于傳統(tǒng)紗布塊敷料包扎，增加了手術(shù)的安全性[4]。但是切割吻合器的手術(shù)原理是靠單排鈦釘來完成斷端的釘合，在各個鈦釘之間存在有一定的間隙，而術(shù)者在手術(shù)當中無法確保在間隙之間沒有血管的存在，筆者認為這也是本組1例患者術(shù)后發(fā)生明顯的出血與血腫的原因之一，所以術(shù)后一定時間的壓迫與彈力繃帶的包扎對于本組病人顯得尤為重要。術(shù)后鈦釘?shù)拿撀錄]有固定時間，鈦釘脫落過程中也有部分患者反映不適感明顯。但是都在可以耐受的范圍內(nèi)。Peng 等[5]的論文中提到了術(shù)后要使用己烯雌酚防止陰莖勃起, 但是經(jīng)過我院應用發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)口服己烯雌酚并不能抑制陰莖的勃起。

通過以上不同手術(shù)方式的比較，筆者認為包皮環(huán)切吻合器及包皮切割吻合器相對于傳統(tǒng)的包皮環(huán)切手術(shù)在手術(shù)時間及操作簡潔等方面的優(yōu)勢還是比較明顯的。在術(shù)后效果方面，尤其是遠期效果方面的比較差別并不大，因此對于有經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)生可以根據(jù)患者的具體情況選擇最合適及最有利于患者恢復的手術(shù)方式。