江志勇,李學德,何慶鑫,樊勝海,汪中興

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院泌尿外科,廣西桂林 541002)

外科手術是矯正尿道下裂的唯一方法,精確施治和過硬手術技術及耐心細致的術后護理是手術成功的可靠保障[1-2],選擇恰當?shù)男g式亦是影響手術療效的關鍵。對于合并小陰莖頭畸形的患者手術難度較大,特別是在陰莖頭段尿道成形中更為明顯,是困擾臨床醫(yī)生的棘手問題。術后尿道口裂開塌陷、尿道狹窄、尿道皮膚瘺及陰莖畸形發(fā)生率較高,常導致外觀不滿意。Duckett術被廣泛應用于中近段型尿道下裂,我們在此術式基礎上利用尿道板加強陰莖頭組織增寬陰莖頭兩側(cè)翼,注重層面外科技術充分游離陰莖頭兩側(cè)翼及尿道板,使尿道板和陰莖頭融為一體,治療小陰莖頭畸形22例效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二四醫(yī)院泌尿外科2017年6月—2020年10月收治的22例先天性尿道下裂合并小陰莖頭畸形患者為研究對象,均無手術史,年齡1.9～6.5(3.80±1.27)歲。所有患者染色體檢查均為46,XY。術前11例外用睪酮膏治療3～6 個月1,其中9例陰莖長度及陰莖頭直徑較前改善;11例應用人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)肌肉注射1 000 U,2次/周,連用10次為1個療程,其中10例陰莖長度及陰莖頭直徑較前改善。用藥治療結束后2～3個月接受手術,但22例術前仍屬于小陰莖頭范疇,陰莖頭寬度0.95～1.38 cm,術前測量陰莖長度1.3～2.5 cm,平均1.7 cm。22例中,屬于中段型尿道下裂5例,近段-后尿道下裂17例。

1.2 方法患者取仰臥位,常規(guī)皮膚消毒鋪巾,縫陰莖頭牽引線。測量陰莖頭直徑(圖1A),確定陰莖皮膚切開線,畫線筆于陰莖背側(cè)3、9點距冠狀溝 0.5 cm畫線,于尿道板兩側(cè)分別向陰莖3、9點畫線與背側(cè)畫線相連(圖1B)。依據(jù)畫線切開陰莖皮膚,陰莖皮膚脫套,尿道板兩側(cè)縱行切開至陰莖白膜表面,于白膜表面一側(cè)向?qū)?cè)橫形游離貫穿尿道板(圖1C),提起貫穿尿道板向兩端游離尿道板,遠端達近冠狀溝,近端達原尿道外口或尿道板畫線水平,近端剪斷尿道板(圖1D),尿道板橫斷后退縮至陰莖頭。行陰莖勃起試驗,若陰莖仍明顯下曲者行陰莖海綿體背側(cè)白膜切開折疊矯正。

本組2例陰莖下曲15°～ 30°之間,于陰莖下曲對應背側(cè)中線12點縱行切開至白膜表面,緊貼白膜向兩側(cè)游離背側(cè)血管神經(jīng)束避免損傷,橫形切開白膜折疊縫合矯正下曲。3例下曲<15°,不做下曲矯正,其余均無明顯下曲。于陰莖頭腹側(cè)正中縱行切開尿道板,陰莖側(cè)面皮膚切開線近端3點、9點處縱行切開深筋膜至白膜表面,用小分離鉗緊貼白膜向遠端分離白膜與陰莖頭海綿體間隙(圖1E),鉗尖從尿道板縱行切口遠端穿出,陰莖頭側(cè)面與腹側(cè)遠端貫通后向腹側(cè)擴大游離陰莖頭兩側(cè)翼,直至兩側(cè)翼完全與陰莖白膜分離(圖1F)。橫向截取帶蒂島狀皮瓣(圖1G),寬度1.4～1.5 cm,用6-0單喬線包繞尿道2根支架管縫合成替代尿道的皮管(圖1H)。支架管為1根F9硅膠引流管和1根一次性靜脈采血器連接針頭的軟管,利于縫合皮管內(nèi)徑更均勻,陰莖頭兩側(cè)翼覆蓋陰莖頭段尿道后拔除一次性輸液器軟管,可進一步降低陰莖頭兩側(cè)翼的張力及陰莖頭段成形尿道壓力。皮管血管蒂正中打孔(圖1I),并轉(zhuǎn)移至腹側(cè)(圖1J),兩側(cè)翼縫合覆蓋成形皮管遠端陰莖頭成形(圖1K)。12例選擇一期尿道成形,皮管近端與原尿道外口斜形吻合;10例選擇分期尿道成形,皮管近端后壁與原尿道板斷端或周圍皮膚靠攏縫合,前壁敞開,轉(zhuǎn)移背側(cè)皮瓣覆蓋腹側(cè)創(chuàng)面(圖1L)。分期手術患者第一期術后6個月根據(jù)近端尿道缺損長度選擇原位卷管的方法修復。

2 結 果

22例中19例手術成功,成功率86.3%。術后發(fā)生并發(fā)癥3例：1例為尿道皮膚瘺,為一期尿道成形患者,瘺口位于原尿道外口處,術后6個月行尿道皮膚瘺修補術治愈;1例為尿道外口狹窄,為分期尿道成形患者,于門診行短段尿道支架管插入持續(xù)擴張2周后痊愈;1例為陰莖旋轉(zhuǎn),陰莖向右側(cè)旋轉(zhuǎn)約45°,為一期尿道成形患者,術后9個月行陰莖旋轉(zhuǎn)矯正術痊愈。其余患者術后隨訪9～24個月,排尿通暢,尿道開口于陰莖頭端,未發(fā)現(xiàn)尿道憩室,外觀良好。其中與陰莖頭段尿道成形術相關的并發(fā)癥為1例,陰莖頭段尿道成形手術成功率達到96.08%。

3 討 論

小陰莖頭畸形的陰莖頭寬度界定目前仍有爭論[3]。BUSH等[4]發(fā)現(xiàn)陰莖頭直徑<14 mm是發(fā)生尿道下裂術后并發(fā)癥的一個獨立危險因素,我們把陰莖最大寬度<14 mm定義為小陰頭畸形。術前可通過雄激素刺激治療改善陰莖頭發(fā)育[5-7],但對于中重度小陰莖頭畸形患者,雄激素刺激治療效果有限,且仍有部分病例陰莖頭發(fā)育不良的情況沒有改善[8-10]。目前為止,術前使用雄激素刺激治療還沒有充分證據(jù)證明其益處[11]。

尿道下裂成形術需要精細、微創(chuàng)手術操作,保護皮瓣組織血供、充分解剖陰莖頭兩側(cè)翼、避免過度電凝止血等是預防并發(fā)癥的重點[12]。尿道下裂手術修復最難環(huán)節(jié)是陰莖頭段尿道成形術,常見并發(fā)癥如尿道冠狀溝處皮膚瘺、尿道外口退縮、尿道外口狹窄甚至陰莖殘疾等均與陰莖頭段尿道成形術有關。陰莖頭段尿道成形術關鍵是陰莖頭兩側(cè)翼無張下覆蓋成形尿道,要達到陰莖兩側(cè)翼無張力情況下覆蓋必須保證陰莖頭兩側(cè)翼有足夠?qū)挾群蜕煺剐?。小陰莖頭畸形患者局部組織更顯不足,陰莖頭段尿道成形術難度更大,術后并發(fā)癥發(fā)生概率更高。分期手術方案可減輕手術操作難度,但第二期尿道成形術后并發(fā)狹窄及崩裂等并發(fā)癥的幾率仍較大,且術后局部組織瘢痕增生、血供不足等,手術難度進一步加大[13]。利用尿道板替代缺損尿道的保留尿道板成形術,如TIP術、Onlay術等,必然減少陰莖頭兩側(cè)翼寬度,對于小陰莖頭畸形患者僅通過游離陰莖頭兩側(cè)翼增加伸展性來達到無張力覆蓋成形尿道是不可能的。我們以前對陰莖頭偏小且陰莖無彎曲、尿道板發(fā)育尚可的患者采用尿道板縱切嵌入下唇黏膜卷管尿道成形術[14],但對于陰莖頭發(fā)育較差者行陰莖頭成形仍較困難,遠期觀察尿道外口退縮及尿道外口狹窄并發(fā)癥機率仍偏高。對于無法利用尿道板替代尿道的尿道成形術時,帶蒂皮瓣卷管尿道成形術是最常用術式,如Duckett術式等,但陰莖較小,要讓陰莖頭兩側(cè)翼無張力條件下覆蓋足夠?qū)挾鹊某尚文虻廊允请y題。近年國內(nèi)外學者對尿道下裂合并小陰莖畸形進行許多手術改進[15-16],有學者用陰莖腹側(cè)帶蒂皮瓣嵌插成形陰莖頭,以達到增大陰莖頭及塑型效果[17],亦有學者翻轉(zhuǎn)陰莖遠端皮瓣覆蓋修補陰莖頭缺損,但是嵌插皮瓣替代成形陰莖頭長期效果不佳[18]。有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),應用皮瓣替代成型陰莖頭的外觀不夠滿意時,可以造成患者心理發(fā)育異常及父母焦慮和抑郁[19-20]。

我們在Duckett術式基礎上進行一些改進,依據(jù)小陰莖頭組織不足的特點,利用尿道板組織替代陰莖頭組織來增寬陰莖頭兩側(cè)翼;利用層面外科技術操作充分游離陰莖頭兩側(cè)翼來增加其伸展性,來達到陰莖頭兩側(cè)翼無張力條件下覆蓋成形尿道。尿道板屬于尿道海綿體組織,與陰莖頭海綿體組織生理特性更接近,且尿道板血供豐富,外觀更接近陰莖頭,應用尿道板增寬陰莖頭組織來覆蓋成形尿道外觀更理想。

利用層面外科技術理論,堅持在正確精細的層面尋找、延伸、貫通、擴大等技術特點更好地避免分離組織損傷。尿道板為遠端發(fā)育不良的尿道海綿體,從正中橫向兩側(cè)逐漸變薄,邊緣與陰莖海綿體連接相對緊密,橫向分離相對困難。于尿道板兩側(cè)縱行切開到達陰莖海綿體白膜表面以確定尿道板分離兩側(cè)的界面,然后選定一條橫向最短距離的貫通尿道板的分離線,用小分離鉗依據(jù)分離線緊貼陰莖白膜進行尿道板兩側(cè)平面貫通,再通過尿道板貫通平面向兩端縱行擴大平面相對容易,可減少尿道板損傷概率。

陰莖頭兩側(cè)翼游離程度與陰莖頭兩側(cè)翼伸展性為正相關,亦是陰莖能否無張條件下覆蓋成形尿道的關鍵因素。游離范圍沒有準確界定,有作者建議陰莖頭兩側(cè)翼游離不超過陰莖背側(cè),擔心過多游離致陰莖頭缺血風險[21]。陰莖頭海綿體血供主要來自于陰莖背動脈,雙側(cè)陰莖背動脈在Buck筋膜深淺之間沿陰莖背靜脈向前行走,分別于陰莖背側(cè)1點和11點到達陰莖頭末端并吻合形成動脈弓,發(fā)出分支營養(yǎng)陰莖頭海綿體,有作者提出向陰莖頭背側(cè)游離兩側(cè)翼可到達2點和10點[15]。精準外科技術是做到大范圍陰莖頭兩側(cè)翼游離的保證,Buck筋膜向陰莖頭延續(xù),陰莖頭Buck筋膜與白膜之間存在相對無血管間隙,在此間隙游離陰莖頭兩側(cè)翼不易損傷陰莖背動脈。陰莖頭腹側(cè)冠狀溝處尿道板與陰莖白膜連接相對緊密,從此處開始分離難度較大。陰莖頭側(cè)方無背側(cè)血管神經(jīng)束和腹側(cè)的尿道板結構,陰莖頭Buck筋膜與白膜之間間隙更容易尋找和分離。從陰莖側(cè)面皮膚切開線下尋找到正確的陰莖白膜表面,通過層面延伸至陰莖頭遠端,然后與陰莖頭腹側(cè)正中切口層面匯合,再通過貫通層面向陰莖頭腹側(cè)進行層面擴大,直至把腹側(cè)陰莖頭完全與陰莖海綿體白膜分離。陰莖頭兩側(cè)翼的分離利用層面外科技術,通過層面的尋找、進入、延伸、貫通、擴大把陰莖兩側(cè)翼從Buck筋膜與白膜之間的相對無血管間隙分離,能更好保證陰莖頭兩側(cè)翼血供。

本組有1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥與陰莖頭段尿道成形術有關,為尿道外口狹窄,屬于分期尿道成形手術,考慮為第一期手術后留置成形尿道支架管時間過短、術后沒有尿液擴張、成形尿道外口創(chuàng)面未完全愈合導致。

手術操作注意：①尿道板游離：尿道板游離遇到鉗尖阻力較大時,可能為交通血管導致局部連接緊密或分離層面不正確,不宜強行分離,通過向遠端或近端擴大平面,繞過阻力較大處再向?qū)?cè)界面分離。②陰莖頭兩側(cè)翼游離：從陰莖側(cè)面皮膚切開線近端3點、9點處尋找到正確白膜層面,小分離鉗從白膜表面陰莖頭遠端隧道式游離至頂端,遇到鉗尖阻力較大時,可能分離層面不正確,不宜強行分離。尤其是鉗尖分離冠狀溝處時,因冠狀溝白膜表面組織相對薄弱,鉗尖較容易突破皮膚,可通過觀察或觸摸鉗尖了解其位置及阻力來判斷分離平面是否正確。陰莖頭腹側(cè)尿道板正中切開時,較難準確切到白膜表面,切開深度宜淺不宜深,避免切破陰莖海綿體白膜,通過側(cè)面分離界面向切口遠端匯合,用鉗尖頂起切開海綿體達到平面貫通,再從貫通陰莖頭側(cè)翼用膠管提起緊貼白膜進行層面擴大,可更好保護陰莖頭側(cè)翼血供,又可以讓陰莖頭側(cè)翼充分游離。

綜上所述,利用尿道板加強陰莖頭組織增寬陰莖頭兩側(cè)翼,結合層面外科技術充分游離陰莖頭兩側(cè)翼及尿道板的方法,可有效降低陰莖頭段尿道成形術相關并發(fā)癥,治療先天性尿道下裂合并小陰莖頭畸形效果滿意,值得推廣。