劉 賽,張軍暉,周曉光,孫澤家,宋黎明

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科,首都醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所,北京 100020)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)作為泌尿系統(tǒng)常見的一種發(fā)育異常,常引起腎盂內(nèi)尿液無法蠕動(dòng)至輸尿管造成梗阻,其中約1/5的患者合并腎結(jié)石[1]。雖然UPJO合并泌尿系結(jié)石的治療策略仍存在爭(zhēng)議,但是已有醫(yī)生嘗試使用腹腔鏡腎盂成形術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡進(jìn)行治療[2]?？紤]術(shù)中定位結(jié)石存在困難,有研究提示術(shù)中介入超聲可以輔助手術(shù)操作[3],但目前尚無應(yīng)用術(shù)中介入超聲輔助手術(shù)治療UPJO合并腎結(jié)石的報(bào)道。本文回顧性收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科行3D腹腔鏡腎盂成形聯(lián)合超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(3-dimensional laparoscopic pyeloplasty and ultrasound-guided flexible ureteroscopy lithotripsy,3DLP-UGFURL)患者的臨床資料,評(píng)價(jià)該術(shù)式的有效性和安全性,為UPJO合并腎結(jié)石患者的治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科2017年12月-2022年7月診治的UPJO合并腎結(jié)石患者共29例資料,其中男性23例,女性6例;年齡18～51歲,平均(35.3±13.6)歲;左側(cè)20例,右側(cè)9例,均為單側(cè)發(fā)病,其中合并馬蹄腎1例;體質(zhì)量指數(shù)19.5～28.4,平均23.6±3.9;腎盂或腎盞多發(fā)結(jié)石16例、腎盂單發(fā)結(jié)石5例、腎上盞單發(fā)結(jié)石5例、腎中盞單發(fā)結(jié)石1例、腎下盞單發(fā)結(jié)石2例;結(jié)石最大徑0.4～2.3 cm,平均(1.2±0.6)cm;輕度腎積水2例、中度腎積水19例、重度腎積水8例。美國麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)平均在2(1～3)級(jí)。術(shù)后1月行腹部平片(kidney ureter bladder,KUB)或泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT),無結(jié)石殘留或結(jié)石最大徑≤0.4 cm定義為結(jié)石清除。對(duì)圍手術(shù)期和隨訪資料進(jìn)行收集和分析。隨訪時(shí)間平均22(14～36)個(gè)月,門診就診患者通過泌尿系超聲隨訪,其余患者通過電話隨訪。

1.2 手術(shù)方法常規(guī)全身麻醉后取斜仰臥位,均采用經(jīng)腹腔入路,于臍水平患側(cè)旁開2橫指留置10 mm套管作觀察孔,建立氣腹,壓力為14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),3D腹腔鏡直視下于患側(cè)鎖骨中線12肋緣下1橫指和腋前線12肋緣下1橫指留置12 mm套管各1枚。打開結(jié)腸旁溝處腹膜,游離并打開肝結(jié)腸韌帶或脾結(jié)腸韌帶,結(jié)腸翻開后繼續(xù)游離并暴露腎盂、腎盂輸尿管連接部和上段輸尿管,使用冷刀剪開腎盂,切口約1 cm。使用抓鉗抓取可視范圍內(nèi)結(jié)石,經(jīng)由套管置入輸尿管軟鏡,在腹腔鏡抓鉗輔助下,利用輸尿管軟鏡根據(jù)術(shù)前CT提示探查并尋找腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石,必要時(shí)可在鈥激光碎塊化碎石后使用套石籃套取結(jié)石。經(jīng)由套管置入介入超聲探頭掃描腎臟,尋找、定位并再次利用輸尿管軟鏡取凈移位或殘余結(jié)石。裁剪過度擴(kuò)張的腎盂壁,并縱行剖開狹窄的腎盂輸尿管連接部和近腎盂端輸尿管。使用4-0可吸收線縫合腎盂最低點(diǎn)和輸尿管剖開最低點(diǎn),放置輸尿管支架管后,連續(xù)縫合腎盂與輸尿管前壁及后壁。常規(guī)留置引流管后術(shù)畢(圖1)。

2 結(jié) 果

29例患者手術(shù)均獲得成功,其中3D腹腔鏡腎盂成形術(shù)(3-dimensional laparoscopic pyeloplasty,3DLP)手術(shù)時(shí)間為60～100 min,平均(84.2±15.4)min;超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡碎石術(shù)(ultrasound-guided flexible ureteroscopy lithotripsy,UGFURL)手術(shù)時(shí)間為30～60 min,平均(42.8±15.7)min;出血量為20～50 mL,平均(36.9±13.6)mL。引流管留置時(shí)間為2～7 d,平均(3.6±1.6)d。尿管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間為6～9 d,平均為(6.8±1.2)d;術(shù)后1個(gè)月清石率為92.7%～100.0%,平均97.4%;輸尿管支架管留置時(shí)間為2～3個(gè)月,平均2.7個(gè)月。

隨訪時(shí)間為 2～44個(gè)月,平均(24.5±10.0)個(gè)月。共出現(xiàn)45例次并發(fā)癥,均為Clavien-Dindo 1級(jí),包括肉眼血尿20例,大量飲水后逐漸緩解;下尿路癥狀13例,拔除尿管后癥狀緩解,尿管和輸尿管支架管拔除后癥狀消失;腰痛6例,應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛類藥物后癥狀緩解,輸尿管支架管拔除后癥狀消失;發(fā)熱3例,升級(jí)抗生素后體溫恢復(fù)正常;2例術(shù)后腎結(jié)石復(fù)發(fā),運(yùn)動(dòng)并且大量飲水后結(jié)石自行排出;1例術(shù)后出現(xiàn)嘔吐,自行緩解。隨訪期間內(nèi),未見輸尿管狹窄復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

UPJO合并腎結(jié)石的傳統(tǒng)治療方式是開放腎盂成形聯(lián)合腎盂切開取石術(shù),然而因?yàn)殚_放手術(shù)創(chuàng)傷較大,并且難以尋找和定位腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石,所以該術(shù)式的應(yīng)用已經(jīng)逐漸減少[4]。隨著腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡等微創(chuàng)技術(shù)的逐漸成熟,多鏡聯(lián)合治療UPJO合并腎結(jié)石的報(bào)道逐漸增多[2,5]。

3D腹腔鏡可以通過增強(qiáng)術(shù)者立體視覺提高手術(shù)的精確度,減少術(shù)中損傷和并發(fā)癥發(fā)生率[6]。術(shù)中介入超聲檢查前無需準(zhǔn)備,檢查中無射線,并且能夠避免骨骼軟組織等圖像衰減,可以提供術(shù)中實(shí)時(shí)的圖像信息,是理想的術(shù)中影像學(xué)手段[3]。得益于技術(shù)的進(jìn)步,輸尿管軟鏡擁有較高的碎石效率和安全性,現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療中[7]。相較于腎鏡,輸尿管軟鏡具有微創(chuàng)、長(zhǎng)度較長(zhǎng)和靈活性較高的優(yōu)勢(shì);膀胱軟鏡在國內(nèi)醫(yī)院的普及程度不及輸尿管軟鏡,并且在長(zhǎng)度上不具優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為,由于輸尿管軟鏡較長(zhǎng)的柔軟鏡體,以及常規(guī)操作時(shí)需要輸尿管等組織的支撐,使得手術(shù)操作存在一定難度,而在3D腹腔鏡視野下,可借助抓鉗等幫助操作,可以顯著降低輸尿管軟鏡的操作難度。薈萃分析顯示：經(jīng)腹腔途徑入路與經(jīng)后腹腔入路相比,恢復(fù)飲食和拔除引流管時(shí)間更短,開放中轉(zhuǎn)發(fā)生率更高;兩者手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率等差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。筆者認(rèn)為,經(jīng)腹腔途徑入路,術(shù)者操作空間較大,有利于腎盂成形術(shù)的操作,并且由于輸尿管軟鏡操作時(shí)灌注液可能外溢,腹膜的吸收能力可在一定程度上降低腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。并且對(duì)于肥胖患者,經(jīng)腹腔途徑操作難度低于后腹腔入路,而經(jīng)后腹腔入路,手術(shù)操作更為直接,可避免打擾腹腔內(nèi)臟器,在抓取特定位置結(jié)石時(shí)有其優(yōu)點(diǎn)。

本研究首次提出并匯報(bào)3DLP-UGFURL治療UPJO合并腎結(jié)石的臨床資料。既往曾有同期處理UPJO合并腎結(jié)石的報(bào)道,術(shù)式各有優(yōu)劣[9-12]。相比于無術(shù)中介入超聲引導(dǎo)的手術(shù),3DLP-UGFURL手術(shù)時(shí)間較短,出血量和引流管留置時(shí)間相似;尿管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間稍長(zhǎng)。相比其他多鏡聯(lián)合手術(shù),本術(shù)式具有以下優(yōu)勢(shì)：腹腔鏡腎盂成型+腹腔鏡/輸尿管軟鏡取石同期治療UPJO和腎結(jié)石均成功,避免二次手術(shù),減少了患者痛苦和手術(shù)費(fèi)用。術(shù)前影像學(xué)檢查可提供集合系統(tǒng)積水和結(jié)石的信息,但是術(shù)中操作可能造成結(jié)石移位,或當(dāng)結(jié)石角度過大造成輸尿管軟鏡無法碎石或取石時(shí),術(shù)中介入超聲定位并尋找移位或殘余結(jié)石,引導(dǎo)腹腔鏡調(diào)整腎臟位置或輸尿管軟鏡選擇利于操作的套管碎石取石,可以在縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)減少?zèng)_洗液灌注,降低術(shù)中和術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn),并且在一定程度上降低了二期手術(shù)的發(fā)生率。必要時(shí)充分游離腎臟,以利于介入超聲的使用和腎臟位置的調(diào)整。

3DLP-UGFURL安全有效,不增加操作難度,利于初學(xué)者開展。值得注意的是,術(shù)中應(yīng)盡量減少輸尿管軟鏡操作時(shí)沖洗液外溢,降低腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期對(duì)于感染的控制應(yīng)予充分重視,腹腔鏡輔助操作時(shí),提起擬裁剪的腎盂壁,可以減少?zèng)_洗液外溢,并利于充盈集合系統(tǒng),便于軟鏡操作。

綜上所述,3DLP-UGFURL可以安全有效地治療UPJO合并腎結(jié)石,但本研究為回顧性分析,樣本量較小和隨訪時(shí)間較短等因素降低了本研究的證據(jù)等級(jí),后續(xù)仍需要多中心、較大樣本量的長(zhǎng)期隨訪研究提供更多的臨床依據(jù)。