周 橋,季 慧,姜 薇,張 頌,李德紅,凌秀鳳,陳曉寧

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)生殖醫(yī)學(xué)中心,江蘇南京 210004]

隨著國家三胎政策的開放及生育年齡的推遲,大量原發(fā)或繼發(fā)不孕不育患者尋求輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)的幫助。目前研究表明隨著女性年齡的增加,尤其是38周歲以上的女性,卵泡的數(shù)量和質(zhì)量急劇下降,嚴(yán)重影響ART妊娠結(jié)局[1]。但是男性年齡對ART妊娠結(jié)局的影響報(bào)道甚少,而且僅有的研究尚存在較大爭議。有研究表明,男性高齡顯著降低ART臨床妊娠率,且流產(chǎn)率增加[2];亦有文獻(xiàn)報(bào)道男性高齡與ART妊娠結(jié)局無明顯相關(guān)性[3-4]。因此本文旨在通過分析男性年齡對第一周期冷凍胚胎移植(frozen embryo transfer,FET)后妊娠結(jié)局的影響,探討男性年齡與ART妊娠結(jié)局是否存在相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組回顧性分析2017年1月1日-2021年7月30日于我院生殖醫(yī)學(xué)中心接受FET的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一周期FET;②女方年齡20～37周歲,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI) 18.5～28;③雙方染色體正常;④夫婦于本中心自精、自卵體外受精(in vitro fertilization,IVF)/單精子顯微注射技術(shù) (intracytoplasmic sperm injection,ICSI)助孕;⑤FET轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度≥7 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(preimplantation genetic testing,PGT);②男方或女方染色體異常;③子宮畸形、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水、免疫系統(tǒng)疾病等影響女性受孕的因素;④其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病可影響持續(xù)妊娠者。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn),并與患者及其家屬簽署知情同意書。根據(jù)男方年齡進(jìn)行分組,共獲得<40周歲組7 230個(gè)周期、40～65周歲組406個(gè)周期。本項(xiàng)目為回顧性研究,為消除觀察性研究中的選擇偏倚以及對預(yù)后有重要影響的因素在組間分布的不均衡性,采用傾向性評分匹配(propensity score matching,PSM),其已被證明是利用非隨機(jī)對照數(shù)據(jù)進(jìn)行干預(yù)效應(yīng)評估時(shí)非常實(shí)用、新穎且具有創(chuàng)造性的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法[5-6]。

1.2 觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)包括：臨床妊娠率(妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù))、流產(chǎn)率(孕28周前流產(chǎn)周期數(shù)/妊娠周期數(shù))、活產(chǎn)率(活嬰分娩周期數(shù)/移植周期數(shù))、胚胎植入率(孕囊總數(shù)/移植胚胎數(shù))。臨床妊娠定義：B超下可見的宮內(nèi)孕囊。流產(chǎn)定義：妊娠終止<28周?；町a(chǎn)定義：有生命跡象且存活的28周后出生的嬰兒。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較本研究通過PSM完成兩組1∶2匹配,成功匹配738個(gè)周期(<40周歲)/387個(gè)周期(40～65周歲組)。兩組女性年齡、不孕因素、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局比較40～65周歲組臨床妊娠率、活產(chǎn)率、種植率均低于<40周歲組,且有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而兩組流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較 [%(n/N)]

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局的條件logistic回歸為了調(diào)整混雜因素、減少偏倚,本研究納入女方年齡、不孕因素、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)等因素,通過條件logistic回歸模型分析,結(jié)果仍顯示40～65周歲組臨床妊娠率、活產(chǎn)率均低于<40周歲組,且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較的logistic回歸分析

3 討 論

由于工作壓力的增加、環(huán)境污染的加劇及三胎政策的開放等因素,近年來生育年齡的不斷推遲導(dǎo)致越來越多的人尋求ART的幫助。眾多文獻(xiàn)報(bào)道女性高齡對ART妊娠結(jié)局的影響,而男性高齡對ART妊娠結(jié)局的影響鮮有報(bào)道,且僅有的研究尚存在爭議。男性高齡目前沒有被廣泛接受的定義,部分學(xué)者將男性高齡的分割點(diǎn)定義為40周歲[7],美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會建議供精者年齡應(yīng)小于40周歲[8]。有研究發(fā)現(xiàn)女性與超過40周歲以上的男性試孕1年后,自然受孕失敗的比例增加至20%[9],也有文獻(xiàn)報(bào)道與<25歲的男性相比,≥40周歲男性使伴侶1年內(nèi)自然受孕的概率降低了50%[10]。而WESSELINK等[11]追蹤了美國和加拿大2 962對夫婦發(fā)現(xiàn)男性年齡與生育結(jié)果無明顯相關(guān)性。由于≥40周歲男性伴侶的年齡一般相對較大,因此為了盡可能排除女方因素的影響,供卵周期曾成為較為理想的研究模型,PAULSON等[12]研究供卵周期中男性年齡與妊娠結(jié)局的關(guān)系,報(bào)道男性年齡與臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率無明顯相關(guān)性。然而FRATTARELLI等[2]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)男性>50周歲可引起囊胚形成率、活產(chǎn)率下降,流產(chǎn)率增加,但是供卵周期仍不能排除移植女方因素的影響。因此關(guān)于男性年齡的增加對ART妊娠結(jié)局的影響仍尚存爭議。

基于以上,本研究納入取卵后第一次凍融胚胎移植周期(可排除控制性超促排卵對內(nèi)分泌及內(nèi)膜的影響),女性年齡位于20～37歲范圍,將男性年齡以40周歲為分割線,分析男性年齡對ART妊娠結(jié)局的影響。本研究結(jié)果顯示,40～65周歲組臨床妊娠率、活產(chǎn)率均低于<40周歲組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而40～65周歲組流產(chǎn)率較<40周歲組增加,但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究提示了男性年齡與妊娠結(jié)局密切相關(guān),但是機(jī)制尚不清楚。

KAAROUCH等[13]比較ART中<40周歲男性和40～65周歲男性兩組精子質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)兩組精液量、精子濃度、精子活力及精子形態(tài)等無明顯差異,而40～65周歲男性組的精子染色質(zhì)松散、DNA片段化及非整倍體率均高于<40周歲男性組。男性精子形成涉及有絲分裂及減數(shù)分裂過程,這兩個(gè)過程中存在染色體的重組及錯(cuò)配修復(fù)機(jī)制。隨著男性年齡的增加,精子染色體錯(cuò)配率及累計(jì)的DNA損傷增多[14]。通過動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)精子DNA片段化增多、染色體錯(cuò)配修復(fù)能力降低與雄性高齡引起精子抗氧化能力降低有關(guān)[15-16]。也有文獻(xiàn)報(bào)道男性高齡導(dǎo)致的胚胎損傷可能與表觀修飾異常引起的遺傳物質(zhì)改變有關(guān),包括DNA過度甲基化修飾[17]、父源性印記基因的甲基化缺失[18]等。雖然在胚胎形成過程中,精子遺傳物質(zhì)的損傷可能被卵母細(xì)胞挽救,但是高齡男性遺傳物質(zhì)在被修復(fù)過程中產(chǎn)生新突變的概率更大、進(jìn)而引起胚胎染色體的異常[19]。我們推測這些都可能與高齡男性的臨床妊娠率、活產(chǎn)率下降有密切關(guān)系。

綜上所述,本研究顯示ART中男性高齡可能引起臨床妊娠率、活產(chǎn)率降低,因此需重視男性年齡對于FET妊娠結(jié)局的影響,提倡適齡婚育。但是本研究也有較大的局限性,本研究為回顧性研究,雖然已借助PSM減少選擇偏倚的影響,但是樣本量較少,因此還需擴(kuò)大樣本量及前瞻性研究的進(jìn)一步證實(shí)。