富 雙,張育軍,雒向?qū)?張會(huì)波,杜宏宏,王 冬

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)：1.第一臨床醫(yī)學(xué)院;2.附屬醫(yī)院泌尿外科,陜西咸陽 712000)

膀胱憩室是膀胱黏膜經(jīng)膀胱肌層向外膨出形成的囊袋樣結(jié)構(gòu)。本文報(bào)道1例膀胱憩室破裂高齡患者的臨床特點(diǎn)及診療過程,以提高臨床診療水平。

1 病例報(bào)告

患者男性,81歲。因排尿、排便困難5 d入院。查體：心率110次/min,血壓90/60 mmHg (1 mmHg=0.133 KP),腹肌緊張,下腹部壓痛(+)、反跳痛(±)。外院B超：雙腎中央集合系統(tǒng)可見28 mm(左)、20 mm(右)分離暗區(qū);膀胱大小117 mm×74 mm×61 mm,右后壁及左側(cè)壁分別可見72 mm×73 mm、85 mm×77 mm的囊袋樣回聲與膀胱相通,彩色多普勒血流顯像顯示其內(nèi)未見明顯血流信號(hào);前列腺59 mm×53 mm×58 mm;腹腔可見液性暗區(qū)。入院后查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.07×109/L,C反應(yīng)蛋白92.9 mg/L。尿常規(guī)：尿白細(xì)胞定性+,尿亞硝酸鹽定性+,尿隱血3+,尿紅細(xì)胞定量907.80 個(gè)/μL,尿白細(xì)胞定量190.40個(gè)/μL。腎功：尿素20.80 mmol/L,肌酐345 μmol/L,腎小球?yàn)V過率13.54 mL/min/1.73 m2。降鈣素原：13.42 ng/mL。

給予留置導(dǎo)尿引流尿液淡粉色。將100 mL碘普羅胺注射液用生理鹽水稀釋至300 mL,通過尿管注入膀胱行計(jì)算機(jī)斷層掃描膀胱造影：膀胱右后方高密度影,考慮膀胱憩室;膀胱左側(cè)不規(guī)則高密度影,考慮膀胱憩室或膀胱破裂;盆腹腔積液;不全性腸梗阻;前列腺肥大(圖1A)。急診在全身麻醉下行剖腹探查術(shù),取下腹部正中切口自臍下至恥骨聯(lián)合上方,見腹膜外組織水腫,腹膜反折與膀胱交界處水腫粘連?？v行切開腹膜,腹腔積液渾濁、惡臭伴膿苔,腸管水腫。吸盡積液,探查腸管無損傷,腹膜反折無破口。通過尿管向膀胱內(nèi)注入亞甲藍(lán)溶液,腹腔內(nèi)無藍(lán)色溶液浸染,排除腹膜內(nèi)型膀胱破裂。游離腹膜反折與膀胱之間間隙,見條索狀疏松結(jié)締組織包裹大量渾濁尿液?？v行切開膀胱前壁,見膀胱壁廣泛肌小梁,左側(cè)壁有1憩室,憩室壁有1個(gè)放射狀裂口(圖1B),長(zhǎng)約1.5 cm,與前述包裹尿液之間隙相通,右后壁有1憩室,憩室口約1 cm×1 cm,憩室壁完整。確診為膀胱憩室破裂、盆腔尿囊腫、繼發(fā)性腹膜炎。行膀胱憩室切除+膀胱修補(bǔ)+膀胱造瘺術(shù),留置腹腔及盆腔引流管。術(shù)后10 d恢復(fù)良好后出院。

A：膀胱右后壁憩室合并尿囊腫CT造影;B：術(shù)中證實(shí)膀胱左側(cè)壁憩室破裂。

2 討 論

膀胱破裂原因常為創(chuàng)傷性或醫(yī)源性損傷,可分為腹膜內(nèi)型、腹膜外型以及混合型,自發(fā)性破裂罕見,與膀胱病理性薄弱或壓力驟升有關(guān)[1]。

膀胱破裂主要癥狀為血尿和排尿困難。腹膜內(nèi)型膀胱破裂時(shí)尿液流入腹腔可出現(xiàn)腹膜刺激征,腹膜吸收尿液可導(dǎo)致氮質(zhì)血癥。腹膜外型膀胱破裂時(shí)下腹部疼痛程度較輕,但疼痛范圍可擴(kuò)散至?xí)帯⑶案贡诘忍?血尿可隨病程延長(zhǎng)而減輕甚至消失[2]。尿液外滲或腹膜炎治療不徹底甚至可導(dǎo)致感染性休克[3]。

膀胱造影是診斷膀胱損傷的首選方法。腹膜內(nèi)型膀胱破裂時(shí)造影劑可顯示腸袢和腹腔臟器輪廓。腹膜外型膀胱破裂時(shí)造影劑在盆腔內(nèi)呈火焰樣濃集[4]。計(jì)算機(jī)斷層掃描膀胱造影對(duì)診斷膀胱破裂優(yōu)勢(shì)獨(dú)特。其具有與平片造影相似的敏感性(90%～95%)和特異性(100%),檢查時(shí)間短,能同時(shí)顯示盆腹腔臟器,不需改變體位。與增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描延遲掃描相比,其能更好地充盈膀胱,使膀胱內(nèi)造影劑密度均一,降低膀胱前壁破裂的假陰性率和其他臟器破裂導(dǎo)致的假陽性率[5]。

腹膜內(nèi)型膀胱破裂有導(dǎo)致膿毒血癥甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn),常需手術(shù)治療。對(duì)于無其他嚴(yán)重合并傷的腹膜外型膀胱破裂,通常保守治療[3]。本病例為腹膜外型膀胱破裂,但患者高齡且病情危重,行急診手術(shù)治療。

本病例無外傷史,分析病因?yàn)榍傲邢僭錾鷮?dǎo)致慢性尿潴留,膀胱憩室受尿路感染和慢性炎癥刺激出現(xiàn)自發(fā)性破裂。周圍組織吸收外滲尿液以及腎后性梗阻導(dǎo)致血清肌酐、尿素氮升高。盆腔脂肪受尿液刺激液化,纖維組織包裹尿液形成尿囊腫,使造影劑在膀胱外無火焰樣濃集,而呈局部團(tuán)塊狀濃集,其外形與膀胱憩室類似,超聲檢查不易區(qū)分,增加了診斷難度。

綜上所述,自發(fā)性膀胱破裂由于沒有外傷史或起病隱匿,缺乏特異性臨床表現(xiàn),容易漏診或誤診,對(duì)有尿路癥狀的老年急腹癥患者應(yīng)考慮膀胱破裂可能。