天津市靜海縣醫(yī)院（301600）楊洪芬

前置胎盤是發(fā)生在孕晚期造成出血的主要原因，也是造成圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因?，F(xiàn)在隨著剖宮產(chǎn)率的增加，發(fā)生前置胎盤，尤其是兇險(xiǎn)型前置胎盤、胎盤植入的幾率也在增加，孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的死亡率隨之增加，需要廣大產(chǎn)科醫(yī)師早期診斷、制定合理治療方案、避免母兒并發(fā)癥的發(fā)生。有研究報(bào)道，既往有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生前置胎盤的危險(xiǎn)性比正常孕婦高6倍[1]，同時(shí)剖宮產(chǎn)史是胎盤植入的好發(fā)因素之一。近年文獻(xiàn)報(bào)道[2]，胎盤植入發(fā)生率有升高趨勢，且70.2%常合并前置胎盤，而在前置胎盤中胎盤植入的發(fā)生率為9%。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院自2008年至2013年間收治的兇險(xiǎn)型前置胎盤病人10例進(jìn)行分析，10例均經(jīng)超聲和磁共振診斷的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，年齡27～36歲，孕次2～8次，產(chǎn)次1～3次。入院時(shí)孕周：26+2周～39周，產(chǎn)前少量出血(<200ml)l例。術(shù)前彩色多普勒超聲提示兇險(xiǎn)型前置胎盤伴植入可能3例，邊緣性前置胎盤伴植入可能2例。人工流產(chǎn)史4例，藥物流產(chǎn)史5例，自然流產(chǎn)史4例，引產(chǎn)史3例。全部病例中有3例在剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤植入。

1.2 診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)：

有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者，在孕晚期發(fā)生無痛性陰道出血，先露較高不能入盆，異常胎產(chǎn)式等，應(yīng)該警惕是否存在前置胎盤。其診斷需要影像學(xué)檢查。如彩色超聲檢查提示患者的胎盤位于子宮下段處，并覆蓋子宮瘢痕時(shí)即可明確診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤。前置胎盤的患者出現(xiàn)產(chǎn)前出血的時(shí)間早晚及出血量與前置胎盤的類型相關(guān)。常常在中央型前置胎盤患者中，孕晚期若無異常陰道流血，應(yīng)該警惕完全性胎盤植入的發(fā)生。對(duì)于可疑胎盤植入的患者給予行核磁共振檢查進(jìn)行診斷。

近年來通過彩超術(shù)前診斷率明顯上升，特別是兇險(xiǎn)型前置胎盤患者，囑患者適當(dāng)充盈膀胱，除常規(guī)測量胎兒及羊水情況外，特別注意胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口關(guān)系，明確前置胎盤診斷及分類，然后進(jìn)一步觀察胎盤后間隙與胎盤實(shí)質(zhì)和周圍血流情況，以判斷是否有胎盤植入，胎盤植入彩超成像主要有兩點(diǎn)：①胎盤后間隙部分或全部消失：超聲圖像上，正常胎盤顯示清晰的輪廓，在胎盤與子宮肌壁間顯示一長條形的無回聲區(qū)，邊緣較整齊，有時(shí)可見網(wǎng)狀回聲和血流流動(dòng)(顯示為靜脈血流)，這是胎盤與宮壁之間的靜脈叢，我們稱之為胎盤后間隙。當(dāng)胎盤植入時(shí)，胎盤深入子宮肌層甚至穿透整個(gè)子宮肌層到達(dá)漿膜，胎盤絨毛植入部位的胎盤后間隙消失。②胎盤內(nèi)及其周圍血竇血流豐富：在胎盤后方和胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)有豐富的血流和血竇，甚至可以探及動(dòng)脈血流，表現(xiàn)為血流紊亂，湍急，甚至累及子宮肌層。B超一旦提示有以上特點(diǎn)出現(xiàn)，產(chǎn)前即可診斷為兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入。超聲預(yù)測胎盤植人準(zhǔn)確性為80%，但超聲對(duì)于胎盤浸潤深度預(yù)測受限制，尤其是對(duì)于后壁胎盤及肥胖者，磁共振成像對(duì)于穿透性胎盤植入預(yù)測準(zhǔn)確性較高。

1.3 治療：10例患者均在介入科的輔助下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備充分，手術(shù)在介入手術(shù)室開展，開放液路、輸血，先行子宮動(dòng)脈置管，再行剖宮產(chǎn)，打開子宮下段切口后會(huì)有大量快速出血，快速胎盤打洞娩出胎兒，此過程出血2000ml左右，胎兒娩出后先不娩出胎盤，鉗夾胎盤邊緣，紗條壓迫子宮下段止血，立即行子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。此時(shí)出血明顯減少，阻塞血管的時(shí)間越短越好，在1小時(shí)內(nèi)為好。然后徒手剝離胎盤，盡量取出可剝離的胎盤，殘留部分采取楔形切除或局部縫合止血。栓塞術(shù)中亦可同時(shí)行甲氨蝶呤局部注射，術(shù)后密切注意人絨毛膜促性腺激素的變化。

1.4 結(jié)果：在10例患者中，無新生兒窒息發(fā)生，平均出血量1200～2500ml，無一例子宮切除發(fā)生，無發(fā)生凝血功能障礙者及休克出現(xiàn)，術(shù)后無因出血二次開腹手術(shù)者。10例患者術(shù)后無發(fā)熱、無肝腎功能損害、無過敏反應(yīng)出現(xiàn)。有4例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、疲倦，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。有3例患者出現(xiàn)下肢麻木、臀部疼痛，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

2 討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理原則是需要多學(xué)科合作，要聯(lián)合產(chǎn)科、影像、檢驗(yàn)、血庫、重癥監(jiān)護(hù)等共同協(xié)作，根據(jù)患者陰道出血情況，如出血量的多少及速度、有無休克、胎兒狀況是否存活，有無臨產(chǎn)等綜合判定，應(yīng)該遵循個(gè)性化的原則，根據(jù)母兒狀況分為期待療法、終止妊娠兩方面內(nèi)容，應(yīng)注意平衡胎兒及孕婦兩方面的利益。

2.1 期待治療 對(duì)于出血少的孕婦，同一般前置胎盤相似，可采取保守治療[3]。兇險(xiǎn)型前置胎盤的期待治療包括宮縮抑制劑的使用以延長孕周、促進(jìn)胎肺成熟的治療，如糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等、適當(dāng)使用抗菌素預(yù)防感染。對(duì)于無出血的孕婦則僅密切觀察即可。注意改善患者的營養(yǎng)狀況，合理增加孕期體重，糾正孕期貧血，提高患者對(duì)產(chǎn)時(shí)急性出血的耐受程度。注意胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況，適當(dāng)延長孕周，改善圍產(chǎn)兒的結(jié)局。在基層醫(yī)院，當(dāng)產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)型前置胎盤的患者，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至綜合能力強(qiáng)的醫(yī)院待產(chǎn)，有利于患者及圍產(chǎn)兒的搶救。

2.2 兇險(xiǎn)型前置胎盤的終止妊娠時(shí)機(jī)及方式

2.2.1 兇險(xiǎn)型前置胎盤的終止妊娠時(shí)機(jī)：應(yīng)均衡胎兒及母親兩方面的利益，一般主張中央型前置胎盤期待至孕36周左右，英國前置胎盤處理指南建議期待至孕37周以后，在期待過程中出現(xiàn)急性出血危及母兒生命時(shí)應(yīng)緊急終止妊娠。

2.2.2 終止妊娠的方式：剖宮產(chǎn)幾乎是兇險(xiǎn)型前置胎盤的終止妊娠方式，兇險(xiǎn)型前置胎盤者擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)，擇期手術(shù)預(yù)后更好。

2.2.3 兇險(xiǎn)型前置胎盤的圍手術(shù)期管理 兇險(xiǎn)型前置胎盤術(shù)前應(yīng)做好合血準(zhǔn)備，至少合血2000ml以上，一般情況下植入性前置胎盤的平均出血量在3000～5000ml[4]。10%患者出血達(dá)10000ml以上[5]。應(yīng)提前與血庫聯(lián)系，備好充足的血液制品，與監(jiān)護(hù)病房聯(lián)系后續(xù)治療，與新生兒監(jiān)護(hù)病房聯(lián)系做好新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備。聯(lián)系血管介入科做好介入準(zhǔn)備。術(shù)前充分評(píng)估患者的一般狀況及手術(shù)難度，對(duì)于前次剖宮產(chǎn)史的患者既往有宮腔操作史、子宮肌瘤剝除術(shù)史、子宮矯形手術(shù)等伴胎盤植入者亦應(yīng)按兇險(xiǎn)型前置胎盤處置。建立充足的靜脈通路；選擇有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉師；選擇硬腰聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉均可。手術(shù)切口宜選擇下腹正中縱切口，此切口利于視野暴露及搶救。手術(shù)中注意勿損傷膀胱、腸管及周圍組織臟器。對(duì)于進(jìn)腹困難、粘連較嚴(yán)重的病人，可充盈膀胱，明確膀胱界限，充分下推膀胱返折腹膜，避免大出血需切除子宮時(shí)損傷膀胱。子宮切口宜選擇在胎盤較薄的地方，迅速取出胎兒，避免胎兒失血。亦可選擇子宮體部縱切口避開胎盤。對(duì)于部分性植入前置胎盤，可采用植入部分楔形切除或植入部分局部搔刮，8字縫合出血點(diǎn)的辦法。但對(duì)于出血較兇猛者，亦應(yīng)果斷切除子宮，避免發(fā)生失血性休克、甚至DIC的發(fā)生。

2.2.4 兇險(xiǎn)型前置胎盤的介入治療 兇險(xiǎn)型前置胎盤的出血常常較兇猛，患者很快進(jìn)入休克狀態(tài)，傳統(tǒng)的治療方法是行全子宮切除術(shù)，產(chǎn)科全子宮切除術(shù)用于嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、經(jīng)多方面保守治療無效者，手術(shù)雖然搶救了患者生命，但因患者均是生育期婦女，術(shù)后喪失生育能力，使其身心及生活質(zhì)量受到很大影響。近年來研究顯示，子宮并非單純是激素的靶器官，其本身也產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì)及激素，絕經(jīng)前切除子宮者，即使保留卵巢也常引起更年期癥狀，患者骨質(zhì)疏松、冠心病的發(fā)病年齡提前[6]。因此，對(duì)生育期婦女而言，設(shè)法保留子宮尤為重要。

近年來，采用介入治療收到了很好的效果。盆腔臟器的血液供應(yīng)主要由骼內(nèi)動(dòng)脈供給，子宮動(dòng)脈則是骼內(nèi)動(dòng)脈的主要分支之一，是子宮血液供應(yīng)的主要來源。介入治療就是通過插管到骼內(nèi)動(dòng)脈，同步造影顯示出血部位后，將栓塞劑注入出血血管內(nèi)，阻塞出血?jiǎng)用}，子宮內(nèi)動(dòng)脈壓下降，利于血栓形成而止血。動(dòng)脈栓塞后子宮肌纖維缺血缺氧，收縮加強(qiáng)，達(dá)到控制出血的目的。動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)不能達(dá)到動(dòng)脈栓塞術(shù)的目的。動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后，髂內(nèi)動(dòng)脈可通過交通支血液再次灌注入子宮動(dòng)脈造成再次出血。而動(dòng)脈栓塞術(shù)可用栓塞劑自出血?jiǎng)用}末端栓塞至主干，閉塞整個(gè)動(dòng)脈管腔，即使再有交通支也無大量的血液向其供應(yīng)，從而達(dá)到止血的目的。另外，如果本次栓塞失敗，還可再次栓塞成功。動(dòng)脈栓塞的栓塞劑一般選用明膠海綿[7]，其海綿狀框架結(jié)構(gòu)可達(dá)非常好的栓塞效果，另外明膠海綿僅栓塞末梢動(dòng)脈以上血管，不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)，子宮可通過毛細(xì)血管網(wǎng)獲得少許血液供應(yīng)，避免了缺血壞死，再則明膠海綿是可吸收的栓塞劑，一般栓塞后2～3周可被血管壁吸收，血管可復(fù)通，盆腔臟器獲得血供，最大限度避免了影響子宮和卵巢的功能。

介入治療的手術(shù)時(shí)間很短，且效果立即呈現(xiàn)。實(shí)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，不會(huì)引起子宮嚴(yán)重壞死。因其有側(cè)枝循環(huán)血液供給子宮，可維持子宮肌層的正常生理需要量，子宮可通過卵巢動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈獲得部分供血。

術(shù)后并發(fā)癥的防治：①疼痛：栓塞后局部缺血缺氧造成，可持續(xù)3～7天，可發(fā)生于子宮部位或臀部疼痛，止痛治療即可。②發(fā)熱：多在術(shù)后5天內(nèi)，體溫不超過38℃，與藥物反應(yīng)及壞死組織吸收有關(guān)，不需特別處理，如高熱則預(yù)防感染。③惡心、嘔吐：多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，與藥物反應(yīng)及壞死組織吸收有關(guān)，不需特別處理。如出現(xiàn)乏力、疲倦、厭食則對(duì)癥處理。④過敏：一般在術(shù)后2～7天出現(xiàn)，無需處理。⑤神經(jīng)損傷：如骼內(nèi)動(dòng)脈被完全閉塞，則可引起神經(jīng)的缺血性損害，出現(xiàn)下肢麻木、癱瘓，輕者下肢麻木、酸脹、乏力，持續(xù)7～14天，一般可自行緩解。⑥異位栓塞：為最嚴(yán)重并發(fā)癥，與栓塞劑選擇不當(dāng)、導(dǎo)管前端未能完全插入供血?jiǎng)用}、注入栓塞劑時(shí)用力過大致栓塞劑反流有關(guān)，可能引起非靶器官（如直腸、膀肌、卵巢等）的栓塞、缺血、壞死[8]。栓塞時(shí)應(yīng)熟悉盆腔解剖位置，避免發(fā)生臀部及下肢血管栓塞。

綜上所訴，兇險(xiǎn)型前置胎盤為產(chǎn)科較危重的疾病，產(chǎn)前應(yīng)明確診斷，優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，合理治療，尤其注意圍手術(shù)期管理及出血搶救方案的制定，做好一切準(zhǔn)備，防止母兒并發(fā)癥的發(fā)生。