王懷茂 趙鳴芳 南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京 210046)

·醫(yī)經(jīng)研讀·

張仲景應(yīng)用桂枝治療發(fā)熱的配伍及機(jī)理淺析

王懷茂 趙鳴芳 南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京 210046)

在辨治發(fā)熱時(shí)，張仲景靈活而充分的應(yīng)用了桂枝“發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽化氣”的功效。本研究梳理分析《傷寒雜病論》中明確使用桂枝治療發(fā)熱的方證條文，對(duì)單純外感發(fā)熱者單用桂枝發(fā)汗解??；對(duì)本有宿疾內(nèi)傷、體質(zhì)偏弱而兼外感風(fēng)寒的患者則用桂枝輔助麻黃辛溫發(fā)汗、開腠理散表寒；對(duì)于內(nèi)傷發(fā)熱，則重點(diǎn)發(fā)揮桂枝“溫通經(jīng)脈、助陽化氣”的作用。

《傷寒雜病論》中，包含桂枝并明確以發(fā)熱為適應(yīng)癥的方劑共有16個(gè)：桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯、小青龍湯、桂麻各半湯、桂二麻一湯、桂枝人參湯、竹葉湯、小柴胡湯加減法、柴胡桂枝湯、五苓散、厚樸七物湯、芪芍桂酒湯、小建中湯、溫經(jīng)湯、腎氣丸，可見張仲景十分重視桂枝在發(fā)熱治療中的作用?！吨兴帉W(xué)》的桂枝功效為“發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣”[1]?？v觀張仲景應(yīng)用桂枝治療發(fā)熱的方證條文，充分的體現(xiàn)了桂枝的這些功效，在外感發(fā)熱治療時(shí)注重發(fā)汗解肌的作用，在內(nèi)傷發(fā)熱治療時(shí)注重溫通經(jīng)脈、助陽化氣的作用。本文通過分析16個(gè)方劑的條文，按照外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱的不同，淺析張仲景應(yīng)用桂枝治療發(fā)熱的配伍及機(jī)理。

1 桂枝治療外感發(fā)熱的配伍及機(jī)理 上述16個(gè)方劑中，有12個(gè)張仲景用于外感發(fā)熱的治療，桂枝在其中發(fā)揮著不同程度的“發(fā)汗解肌”作用。

1.1 單味桂枝發(fā)揮解肌除熱的功效 桂枝辛甘溫，能夠發(fā)汗解肌、外散風(fēng)寒，但其發(fā)汗開腠的力量較麻黃溫和，更適宜于本有宿疾內(nèi)傷、體質(zhì)偏弱而外感風(fēng)寒的患者，所治發(fā)熱通常熱勢(shì)不高，常伴有汗出惡風(fēng)等表虛的癥狀?，F(xiàn)代研究認(rèn)為桂枝中主要成分桂皮醛、桂皮酸鈉具有良好的抗流感病毒作用[2]。

桂枝配伍小柴胡湯：仲景在第96條小柴胡湯的加減法中寫道“若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈?！焙苊黠@，“不渴”與“去人參”相對(duì)應(yīng)，“外有微熱”與“加桂枝三兩，溫覆微汗愈”相對(duì)應(yīng)。鑒于前半部分條文已經(jīng)提到了往來寒熱，故此時(shí)外有微熱區(qū)別于少陽病之往來寒熱，是太陽中風(fēng)表邪不解的表現(xiàn)，因此仲景用桂枝發(fā)汗解肌、外散風(fēng)寒。之所以將桂枝配伍小柴胡湯放在第一位，是因?yàn)樵诒緱l文中仲景直接將外有微熱與加桂枝相對(duì)應(yīng)，突出了桂枝解肌除熱的作用。相似的還有第146條，仲景將柴胡桂枝湯用于邪入少陽而太陽表證未罷，柴胡桂枝湯實(shí)際是小柴胡湯與桂枝湯的合方，其中桂枝起到解肌發(fā)汗除熱的作用。周曉虹應(yīng)用柴胡桂枝湯治療太陽少陽合病的外感高熱，一劑即效[3]。

桂枝配伍扶正藥物：桂枝人參湯實(shí)際上是理中湯加桂枝。163條說：“太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人參湯主之?！崩碇袦委熖柌≌`下而導(dǎo)致的里虛寒下利不止、心下痞，桂枝用于治療表邪未盡陷于里的發(fā)熱。熊燕治療太陽病誤治，表寒內(nèi)陷，協(xié)熱下利，治用桂枝人參湯溫中陽、透表寒之邪于外[4]。

桂枝湯也是通過扶正解表治療外感發(fā)熱。趙鳴芳認(rèn)為桂枝湯中“桂枝、生姜溫中和胃，甘草、大棗補(bǔ)中益氣，芍藥緩急，共成溫中補(bǔ)虛、和中緩急之方；桂枝湯的“解肌 ”是建立在溫中補(bǔ)虛、健運(yùn)中焦的基礎(chǔ)之上的[5]。說明桂枝湯不僅發(fā)汗解肌，而且具有溫中補(bǔ)虛的作用。桂枝湯的“發(fā)熱”是患者體質(zhì)較虛表邪不解的表現(xiàn)。所治翕翕發(fā)熱即是指像羽毛披在身上一樣，熱勢(shì)輕淺。于會(huì)勇等采用桂枝湯加白薇治療嬰幼兒發(fā)熱30例，有效率達(dá)96.7%；認(rèn)為嬰幼兒臟腑柔弱,受外邪侵襲而發(fā)病,發(fā)病后極易表現(xiàn)為脾失健運(yùn),納差乏力,或腹瀉等中焦運(yùn)化失調(diào),與桂枝湯的主治病機(jī)相應(yīng)[6]。

《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》：“產(chǎn)后中風(fēng)發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之”，雖然仍是產(chǎn)后中風(fēng)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，用桂枝、葛根、防風(fēng)祛除外邪以除熱，但伴有真陽上浮之面正赤、喘，因此用人參、附子扶固欲脫之正氣。梅大釗治療產(chǎn)后正氣大虛而復(fù)感風(fēng)寒，以竹葉湯加減,益氣溫陽解表，其中桂枝即發(fā)揮了解表除熱的功效[7]。

桂枝配伍利水或通下藥物：五苓散和厚樸七物湯可以聯(lián)系起來看，一方主以小便不利、一方主以大便不通，但張仲景在兩方中都使用了桂枝來治療表證發(fā)熱。如“若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之?！北硇拔唇?，故見脈浮、發(fā)熱、頭身疼痛；水飲蓄結(jié)于下焦，故出現(xiàn)小便不利，蓄水更甚者影響氣化，津液不布故出現(xiàn)消渴。桂枝溫散的性質(zhì)使五苓散“作用非‘利小便’ 一端 ，而是幾乎參與了水液代謝的全過程”[8]。其在方劑中一方面解肌散邪除熱，另一方面溫陽化氣祛水濕。在《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》中言“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之?！焙駱闫呶餃词怯晒鹬ド炙幖有〕袣鉁M成的，仲景用于治療陽明腑實(shí)不甚兼表邪未解。腹?jié)M而飲食如故，說明病情有向陽明腑實(shí)發(fā)展的趨向，但程度較輕，故用小承氣湯通瀉腸腑以除腹?jié)M；發(fā)熱十日而脈浮，是表邪未解，故用桂枝解肌除熱。

1.2 桂枝配伍麻黃達(dá)到辛溫散寒發(fā)汗除熱的功效 桂枝配伍麻黃時(shí)，多發(fā)揮的是輔助麻黃辛溫發(fā)汗的作用。麻黃湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、小青龍湯、大青龍湯都是以桂枝配伍麻黃作為核心的解表方劑，條文中皆明確以發(fā)熱作為適應(yīng)癥，其病機(jī)可以概括為不同程度的太陽傷寒表實(shí)證。相較于上述單用桂枝發(fā)揮解肌除熱的方劑，桂枝配伍麻黃的發(fā)汗力量更強(qiáng)，適宜體質(zhì)強(qiáng)壯、腠理致密無汗，其所治發(fā)熱通常熱勢(shì)較高。

麻黃湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯所治療的傷寒表實(shí)證較為單純，惡寒發(fā)熱貫穿于始終。表邪郁閉最重者，表現(xiàn)為麻黃湯證的持續(xù)性高熱，應(yīng)用麻黃3兩、桂枝2兩；表邪郁閉次重的，表現(xiàn)為桂麻各半湯證的發(fā)熱惡寒、熱多寒少、一日二三度發(fā)，麻黃只用1兩，桂枝1兩16銖；最輕的桂枝二麻黃一湯僅僅是發(fā)熱惡寒、一日再發(fā)，麻黃用量進(jìn)一步減少為16銖，配伍桂枝1兩17銖。傷寒表實(shí)證兼有煩躁時(shí)，加用石膏清內(nèi)熱，就成為了大青龍湯；若兼有干嘔或咳嗽伴有大量清稀痰涎，加用半夏、干姜、細(xì)辛溫化寒飲，就成為了小青龍湯。

2 桂枝治療內(nèi)傷發(fā)熱的配伍及機(jī)理 張仲景也多次將桂枝用于內(nèi)傷發(fā)熱的治療，這一學(xué)術(shù)思想主要體現(xiàn)在《金匱要略》中。如《金匱要略·血痹虛勞病篇》說“虛勞里急……手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”《金匱要略·婦人雜病篇》提到“問曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱……當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！薄皢栐唬簨D人病，飲食如故，煩熱不得臥……宜腎氣丸主之。”從用藥配伍的角度分析，小建中湯、溫經(jīng)湯、腎氣丸三方皆是溫潤濡養(yǎng)之劑，條文中所言“發(fā)熱”是陰液不足所致的虛熱，因此均在大隊(duì)的滋潤濡養(yǎng)藥中，稍佐以桂枝以通陽，將原本甘寒的大隊(duì)滋陰藥物變?yōu)楦蕼?，體現(xiàn)了其“溫通經(jīng)脈、助陽化氣”的作用，使三方既能夠滋養(yǎng)陰液以除虛熱，又不傷及陽氣。桂枝用量雖小，卻左右著整個(gè)方劑的性味。

在《金匱要略·水氣病》一章中，仲景應(yīng)用芪芍桂酒湯治療黃汗，也提到了發(fā)熱，即“黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，何從得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜芪芍桂酒湯主之?！泵}自沉，說明黃汗并非表證，其病機(jī)在于寒濕郁遏肌表而身腫，郁久而發(fā)熱。應(yīng)用桂枝配伍黃芪，溫通經(jīng)脈，實(shí)衛(wèi)固表，逐寒濕于體外。

3 小 結(jié) 綜上所述，在辨治發(fā)熱時(shí)，張仲景靈活而充分的應(yīng)用了桂枝“發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽化氣”的功效。對(duì)于外感發(fā)熱，或單用桂枝發(fā)汗解肌在本有宿疾內(nèi)傷、體質(zhì)偏弱而兼外感風(fēng)寒的患者；或用桂枝輔助麻黃辛溫發(fā)汗、開腠理散表寒，適宜于病性相對(duì)單純、體質(zhì)強(qiáng)壯的患者。對(duì)于內(nèi)傷發(fā)熱，則重點(diǎn)發(fā)揮桂枝“溫通經(jīng)脈、助陽化氣”的作用。發(fā)熱這一癥狀，極易理解為熱證而用清熱解毒的方法治療，而張仲景對(duì)桂枝的應(yīng)用提示我們不能見到發(fā)熱就考慮清熱退燒，一定要綜合考慮患者的體質(zhì)、兼癥等，辨識(shí)清楚病性病位、適應(yīng)癥才有望取得理想的效果。本文所引《傷寒論》原文均出自劉渡舟《傷寒論校注》人民衛(wèi)生出版社1991年版；《金匱要略》原文均出自張琦《金匱要略講義》上?？茖W(xué)技術(shù)出版社2008年版。

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(收稿2014- 08-12；修回2014-09-28)

桂枝 中藥配伍 @張仲景

R222.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.02.057