陳琳，李文生

（陜西省人民醫(yī)院，西安 710068）

患者女，63歲。因“無明顯原因乏力，偶伴惡心、嘔吐1年多”于2012年10月入院。入院查體顯示脾大，全身淺表淋巴結(jié)不大。B超檢查顯示脾臟厚8.6 cm，長(zhǎng)約22.7 cm，形態(tài)飽滿，回聲均勻;肝、胰聲像圖未見明顯異常。血常規(guī):WBC 4.29×109/L，RBC 3.63 × 1012/L，Hb 84 g/L，PLT 97 ×109/L。入院診斷:脾大伴脾功能亢進(jìn);貧血（中度）。遂行脾臟切除術(shù)。病理檢查:脾臟體積35.0 cm ×13.5 cm × 8.5 cm，脾臟表面光滑，暗紅色，切面暗紅，質(zhì)粗糙，可見細(xì)小灰白色細(xì)顆粒狀物，直徑0.1～0.2 cm，脾門未見腫大淋巴結(jié)。顯微鏡下顯示脾臟紅、白髓尚能區(qū)分，白髓淋巴濾泡擴(kuò)張，套區(qū)不明顯或消失，與紅髓界限不清，并與周圍邊緣區(qū)融合，邊緣區(qū)擴(kuò)大，邊緣區(qū)淋巴樣細(xì)胞體積較小，胞質(zhì)豐富，染色質(zhì)疏松，核輕度不規(guī)則，紅髓內(nèi)髓索、髓竇擴(kuò)張，充滿紅細(xì)胞，并可見大小不等片、灶狀淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化染色結(jié)果:CD20陽性，CD3、CD5陰性、CD21示 FDC 網(wǎng)，CyclinD1 陰性，濾泡bcl-2 陽性，CD10、bcl-6 陰性，kappa、lambda均少數(shù)細(xì)胞陽性，CD163、mpo部分細(xì)胞陽性，Ki67指數(shù)濾泡內(nèi)及邊緣區(qū)為20%～30%。病理診斷:脾臟非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞邊緣區(qū)淋巴瘤。

討論:脾邊緣區(qū)淋巴瘤（SMZL）是原發(fā)于脾臟的低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤，于“造血與淋巴組織腫瘤WHO分類”2001版正式命名，十分罕見［1］。發(fā)病年齡多在50歲以上，男女發(fā)病率相當(dāng)［2］。臨床早期癥狀多無特殊性，最常見癥狀是左上腹疼痛伴有脾腫大及乏力、消瘦、貧血等脾功能亢進(jìn)癥狀，可伴有循環(huán)血液中淋巴細(xì)胞中度增多，同時(shí)出現(xiàn)非典型的覆有一層絨毛的淋巴細(xì)胞，稱為多毛淋巴細(xì)胞。SMZL原發(fā)于脾臟，但其確切的細(xì)胞起源仍不清楚，大部分學(xué)者認(rèn)為其起源于生發(fā)中心后階段的B細(xì)胞;但也有研究表明其起源于兩個(gè)不同的B細(xì)胞發(fā)育階段:①邊緣區(qū)B細(xì)胞，為記憶B細(xì)胞來源;②套區(qū)B細(xì)胞，為處女B細(xì)胞來源［3］。SMZL臨床過程為惰性，預(yù)后較好，5年生存率為65% ～78%，但也有約10%的病例可以向侵襲性淋巴瘤［4］如大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化，需引起注意。

SMZL主要病理學(xué)特征為白髓結(jié)節(jié)狀增生，結(jié)節(jié)中央為深染的小淋巴樣細(xì)胞，類似于正常邊緣區(qū)細(xì)胞，部分白髓結(jié)節(jié)有殘存的生發(fā)中心，少數(shù)病例可有漿細(xì)胞樣分化，腫瘤性小細(xì)胞包圍并取代脾白髓生發(fā)中心，破壞套區(qū)并與周圍區(qū)融合。周圍區(qū)為小至中等大的腫瘤性邊緣帶樣細(xì)胞，染色質(zhì)較疏松，胞質(zhì)豐富空亮。兩種腫瘤細(xì)胞不同程度地浸潤(rùn)脾紅髓的髓索和髓竇。骨髓和脾門淋巴結(jié)可受累，但外周淋巴結(jié)（除腹腔淋巴結(jié)）及結(jié)外通常不受累。

目前，針對(duì)SMZL還沒有特異性的免疫表型指標(biāo)，其診斷須建立在綜合性分析的基礎(chǔ)上，即綜合臨床信息、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、免疫表型等信息進(jìn)行綜合分析，并且排除發(fā)生在脾臟的其他類型淋巴瘤后進(jìn)行診斷。鑒別診斷:①脾臟局限性反應(yīng)性淋巴組織增生:可見于多種疾病，如全身感染、免疫性疾病、不明原因抗原刺激等。大體上增生結(jié)節(jié)比周圍正常白髓大，不規(guī)則;鏡下增生的結(jié)節(jié)由形態(tài)學(xué)良性增生的淋巴濾泡局限性聚集而成，套區(qū)明顯，通過免疫標(biāo)記及Ig基因重排檢測(cè)能夠與淋巴瘤進(jìn)行鑒別。②毛細(xì)胞白血?。℉CL）:是一個(gè)惰性的小成熟B細(xì)胞腫瘤，外周血中可見胞質(zhì)有發(fā)絲樣突起，骨髓活檢顯示毛細(xì)胞“煎雞蛋”形態(tài)，骨髓活檢是診斷HCL的最好方法。HCL彌漫性浸潤(rùn)脾臟紅髓，白髓明顯萎縮，這與本病白髓淋巴濾泡增生不符，同時(shí)脾臟邊緣區(qū)淋巴瘤不表達(dá)HCL特征性的免疫標(biāo)記CD103、CD25。③濾泡性淋巴瘤（FL）:FL可累及脾臟，形成腫瘤性的濾泡結(jié)構(gòu)，濾泡往往增多、擁擠，增生的濾泡大小一致。腫瘤性濾泡由中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞組成，不見吞噬現(xiàn)象，免疫標(biāo)記淋巴濾泡bcl-2、CD10、bcl-6陽性，濾泡外常出現(xiàn)CD10和bcl-6表達(dá)。本例CD10和bcl-6陰性，考慮存在濾泡植入現(xiàn)象，與FL不符。④套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）:脾臟MCL瘤細(xì)胞主要累及白髓，脾小體生發(fā)中心多數(shù)萎縮消失，瘤細(xì)胞增生，呈模糊的結(jié)節(jié)狀、彌漫性或套區(qū)生長(zhǎng)方式，極少見到SMZL的濾泡樣結(jié)構(gòu)。MCL腫瘤細(xì)胞大小形態(tài)較一致，由小到中等大細(xì)胞組成，核輕度不規(guī)則。MCL具有特征性的免疫標(biāo)記，CD5和Cyclin D1陽性表達(dá)，而SMZL的CD5和Cyclin D1陰性，據(jù)此可以鑒別。

SMZL的治療方案主要包括脾切除、化療和觀察等，對(duì)于疾病長(zhǎng)期無進(jìn)展或淋巴細(xì)胞輕度增多并穩(wěn)定、無脾功能亢進(jìn)者主張隨診觀察。脾切除有助于明確診斷，也是一種有效的治療手段，對(duì)于脾功能亢進(jìn)、脾大引發(fā)局部癥狀的患者，首選脾切除術(shù)，可以緩解血細(xì)胞減少癥，改善生活質(zhì)量。病情有進(jìn)展時(shí)（如骨髓內(nèi)瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)明顯增加），聯(lián)合化療、免疫治療對(duì)控制病情及提高患者的生存時(shí)間有利。

脾臟邊緣區(qū)淋巴瘤罕見，在病理診斷時(shí)極易誤診為淋巴組織反應(yīng)性增生或淤血型脾腫大，對(duì)于脾臟腫大的標(biāo)本應(yīng)仔細(xì)觀察，尤其鏡下應(yīng)觀察紅髓中是否存在灶狀或片狀的淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)，避免將脾臟邊緣區(qū)淋巴瘤漏診。

［1］Zucca E，Bertoni F，Roggero E，et al.Management of rare forms of lymphoma［J］.Curr Opin Oncol，1998，10（5）:377-384.

［2］Arcaini L，Paulli M.Splenic marginal zone lymphoma:a hydra with many heads［J］.Haematologica，2010，95（4）:534-537.

［3］Algara P，Mateo MS，Sanchez-Beato M，et al.Analysis of the IgV（H）somatic mutations in splenic marginal zone lymphoma defines a group of unmutated cases with frequent 7q deletion and adverse clinical course［J］.Blood，2002，99（4）:1299-1304.

［4］Thieblemont C，F(xiàn)elman P，Berger F，et al.Treatment of splenic marginal zone B-cell lymphoma:an analysis of 81 patients［J］.Clin Lymphoma，2002，3（1）:41-47.