師寅，鄭欣，邱旭升，陳一心

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

不同固定材料治療肱骨髁間骨折臨床對比研究

師寅，鄭欣，邱旭升，陳一心*

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

目的 對比分析鎖定鋼板與普通鋼板在肱骨髁間骨折切開復(fù)位雙柱固定治療的效果和并發(fā)癥，以更好指導(dǎo)臨床治療。方法 2007年1月至2013年9月，分別采用雙柱鎖定和非鎖定鋼板治療成人肱骨髁間骨折患者65 例，其中男43 例，女22 例；年齡21～72 歲，平均45 歲。按AO/ASIF分型均為C型骨折。術(shù)后定期隨訪了解骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況。結(jié)果 65 例患者均獲得6～24個月的隨訪，平均(14±2)個月，X線片證實(shí)骨折均一期愈合，無傷口感染。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分，鎖定鋼板組優(yōu)良率為85.71%，非鎖定鋼板組優(yōu)良率為73.34%，兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。鎖定組并發(fā)癥發(fā)生率為11.42%，非鎖定組為13.34%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.766)。結(jié)論 經(jīng)尺骨鷹嘴入路雙柱鎖定鋼板治療成人肱骨遠(yuǎn)端骨折，臨床療效可靠，鋼板選擇以解剖鎖定鋼板為好。

肱骨遠(yuǎn)端；尺骨鷹嘴；雙鋼板固定

肱骨髁間骨折是肱骨遠(yuǎn)端最嚴(yán)重、最復(fù)雜的損傷，成年人發(fā)病率約占全身骨折的0.5%，肱骨髁間骨折累及肘關(guān)節(jié)面，影響肘關(guān)節(jié)功能[1]。因此，如何準(zhǔn)確恢復(fù)關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)、可靠有效的固定和盡早關(guān)節(jié)功能鍛煉是提高療效以及減少并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。2007年1月至2013年9月，我們分別采用雙柱鎖定和非鎖定鋼板治療65 例肱骨遠(yuǎn)端骨折患者，總體臨床療效滿意，鎖定鋼板組療效明顯優(yōu)于非鎖定鋼板組，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共65 例，男43 例，女22 例；年齡21～72 歲，平均45 歲。閉合性損傷62 例，開放性損傷3 例，摔傷46 例，車禍傷12 例，墜落傷7 例。骨折按照AO/ASIF分型，鎖定鋼板固定組35 例，其中C1型14 例，C2型14 例，C3型7 例。非鎖定鋼板固定組30 例，其中C1型15 例，C2型10 例，C3型5 例。閉合性損傷患者從肱骨遠(yuǎn)端骨折至手術(shù)時(shí)間為4～7 d，平均5.5 d。開放性損傷急診24 h內(nèi)徹底清創(chuàng)縫合。

1.2 手術(shù)方法 65 例患者39 例采用全身麻醉，26 例采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。取仰臥位，患側(cè)肩下稍墊高，肘屈于胸前。取肘后正中“S”型切口，游離并保護(hù)尺神經(jīng)，行尺骨鷹嘴“V”型截骨，尖端朝向遠(yuǎn)端，將截?cái)嗟某吖曲椬爝B同肱三頭肌翻向近端，充分顯露關(guān)節(jié)面并予以整復(fù)。在滑車寬度與關(guān)節(jié)面平整后，用克氏針臨時(shí)固定碎骨塊，再用松質(zhì)骨螺釘固定內(nèi)、外側(cè)髁，將C型骨折轉(zhuǎn)化為A型骨折。用克氏針將重建的關(guān)節(jié)面與肱骨干連接，將1塊解剖板置于肱骨遠(yuǎn)端的后側(cè)，弧形包裹肱骨小頭無關(guān)節(jié)面的后外側(cè)，擰入螺釘固定，內(nèi)側(cè)嵴放置一塊鋼板以增加穩(wěn)定性，保持兩塊鋼板約成90°。內(nèi)固定避免累及尺骨鷹嘴窩及冠狀突窩。拔出臨時(shí)固定的克氏針。使用2根克氏針和張力帶鋼絲“8”字固定尺骨截骨端。放置引流管，閉合傷口，止血時(shí)間小于90 min。

1.3 術(shù)后處理 除按骨科術(shù)后常規(guī)處理外，術(shù)后第2天即鼓勵患者被動進(jìn)行小范圍肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，以后逐漸加大肘關(guān)節(jié)主動屈伸范圍。術(shù)后6～8周逐漸行抗阻力訓(xùn)練。術(shù)后2 d、1、3、6、12個月復(fù)查X線片，并進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能評估。

1.4 療效及并發(fā)癥 肘關(guān)節(jié)功能采取Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)：≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為一般，≤60分為差。并發(fā)癥主要包括尺神經(jīng)麻痹、異位骨化、感染、骨折不愈合。

2 結(jié) 果

本組65 例患者，平均隨訪時(shí)間14個月(6～24個月)?；颊吖钦奂敖毓翘幦坑?，未見內(nèi)固定松動或斷裂。兩組根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。鎖定組優(yōu)18 例(51.43%)，良12 例(31.28%)，一般3 例(8.57%)，差2 例(5.71%)，優(yōu)良率為85.71%；非鎖定組優(yōu)11 例(36.67%)，良11 例(36.67%)，一般5 例(16.67%)，差3 例(10%)，優(yōu)良率為73.34%。兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。術(shù)后并發(fā)癥情況：鎖定組尺神經(jīng)麻痹3 例(8.57%)，異位骨化1 例(2.85%)；非鎖定組尺神經(jīng)麻痹2 例(6.67%)，異位骨化2 例(6.67%)。鎖定組并發(fā)癥發(fā)生率為11.42%，非鎖定組為13.34%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.766)。所有患者未見感染、骨折不愈合等并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 關(guān)于手術(shù)入路的選擇 合適的入路選擇對術(shù)中骨折復(fù)位和固定的成敗極為重要，也對術(shù)后功能恢復(fù)十分關(guān)鍵，肱骨髁間骨折治療中，恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)是功能恢復(fù)、減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵[2]。肱骨遠(yuǎn)端骨折常規(guī)手術(shù)入路有三種：經(jīng)尺骨鷹嘴入路、肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路和肱三頭肌舌型瓣入路。肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路因無法顯露髁間骨折，故在C型骨折手術(shù)中無法應(yīng)用。經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路需要切斷肱三頭肌，肱骨遠(yuǎn)端骨折顯露范圍相對尺骨鷹嘴截骨要小得多，不利于術(shù)中骨折復(fù)位和固定，且術(shù)后需石膏固定，不能早期功能鍛煉，不利于術(shù)后肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉。經(jīng)尺骨鷹嘴入路可以獲得一個盡可能大的骨折復(fù)位固定操作術(shù)野，又不需要切斷肱三頭肌，利于術(shù)后功能鍛煉，以最大程度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，但是術(shù)終必須要對尺骨鷹嘴截骨仔細(xì)予以重建，避免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和骨不連。最近一項(xiàng)研究亦表明，經(jīng)尺骨鷹嘴入路術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于經(jīng)三頭肌入路[3]。所以我們認(rèn)為，經(jīng)尺骨鷹嘴入路是肱骨遠(yuǎn)端C型骨折最合理的手術(shù)入路。本組65 例患者全部采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路。

3.2 固定方法的選擇與療效分析 堅(jiān)強(qiáng)可靠的固定是骨折愈合的關(guān)鍵，也是術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉恢復(fù)的基礎(chǔ)。內(nèi)固定采用AO推薦的雙柱雙鋼板垂直固定技術(shù)，其中一塊置于肱骨內(nèi)側(cè)柱內(nèi)緣，另一塊置于外側(cè)柱后面，兩塊鋼板所在平面垂直。在生物力學(xué)測試中，垂直鋼板的力學(xué)性能明顯強(qiáng)于背側(cè)同平面放置鋼板，故允許骨折在可靠堅(jiān)強(qiáng)固定后早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)性鍛煉而不至于骨折發(fā)生再移位和骨不連。由于肱骨髁間骨折或是因?yàn)楦吣軗p傷(青壯年)，或是因?yàn)楣琴|(zhì)疏松(高齡患者)，常常致肱骨髁間碎裂而形成粉碎骨折，這種骨折復(fù)位固定難度大，術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉限制多，易發(fā)生再移位，尤其是嚴(yán)重的C3型骨折。在我們的隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，再移位多發(fā)生在非鎖定鋼板組，發(fā)生移位的X線表現(xiàn)為：骨折塊上螺釘部分退出，螺釘在鋼板上發(fā)生角度改變，而骨折塊也隨之發(fā)生相應(yīng)的移位改變，因而被迫給予外固定限制患者關(guān)節(jié)活動。而使用鎖定解剖鋼板固定者很少發(fā)生骨折固定再移位。從治療結(jié)果來看，鎖定鋼板組治療效果也明顯好于非鎖定鋼板固定組。所以我們認(rèn)為：固定方法以雙柱雙鋼板垂直固定，鋼板選用鎖定解剖鋼板為佳。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥 本組患者共出現(xiàn)了5 例術(shù)后尺神經(jīng)麻痹和2 例異位骨化。尺神經(jīng)麻痹是肱骨遠(yuǎn)端骨折一種常見的并發(fā)癥。對于術(shù)中尺神經(jīng)常規(guī)前置還是原位松解，目前還有爭議。Ruan等[4]的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)表明，術(shù)前有尺神經(jīng)癥狀者，前置比原位松解神經(jīng)恢復(fù)功能的比例更高，Wordend等[5]認(rèn)為尺神經(jīng)原位松解或前置沒有太大的區(qū)別。Vazquez等[6]在一項(xiàng)回顧性研究中得出：術(shù)前沒有尺神經(jīng)癥狀的患者，前置和原位松解之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們認(rèn)為：術(shù)前有尺神經(jīng)癥狀者，術(shù)中可將尺神經(jīng)前置，術(shù)前無癥狀者，沒必要前置。本組2 例患者均為術(shù)后尺神經(jīng)麻痹，我們考慮與術(shù)中牽拉過度有關(guān)，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療4個月后，癥狀消失。異位骨化是肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后并不常見的一項(xiàng)并發(fā)癥，常常嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)的功能，對于術(shù)后是否需要常規(guī)預(yù)防目前尚不明確，Liu等[7]術(shù)后常規(guī)用塞來昔布進(jìn)行預(yù)防，異位骨化的發(fā)生率為3%。我們認(rèn)為：對于需要進(jìn)行預(yù)防的人群，例如延期手術(shù)的患者，可以考慮術(shù)后常規(guī)使用非甾體類藥物進(jìn)行預(yù)防。

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Comparative Study for Different Materials of Double Plate for the Treatment of Intercondylar Fracture of Humerus：Evaluating Efficiency and Complications

Shi Yin，Zheng Xin，Qiu Xushen，etal

(Affiliated Drum Tower Hospital，Medical College of Nanjin University，Nanjin 210008，China)

Objective To comparvative investigate the efficiency and complication of locking plates and unlocking plate for fix intercondylar fracture of humerus.Methods Sixty-five patient with fracture of the intercondylar humerus who were admitted into our hospital from Jan.2007 to Sep.2012.According to AO/ASIF classification，all patients were type C.Results All patients were followed up for 6 to 24 months mean (14±2) months.Neither infection of incisions，nor implantation failure were found.The good rate of Mayo score of locked plates was 85.71%.And the good rate of mayo score of unlocked plates was 73.34%.In the first year of follow-up，there were three patients with ulnar nerve palsy，and two patiens with heterotopic ossification.Conclusion Ostoperative outcome Double plate fixation via olecranon osteotomy is is satisfactory.Curative effect of anatomical locked plates is better than unlocked plates.

distal end of humerus；olecranon；double plates

江蘇省社會發(fā)展基金項(xiàng)目(BE2011604)；江蘇省六大人才高峰C類項(xiàng)目(2012-WS-092)；南京市衛(wèi)生局項(xiàng)目(YKK13079、ZKX12016)；*本文通訊作者：陳一心

1008-5572(2015)03-0201-03

R683.41

B

2014-12-23

師寅(1986- )，男，研究生在讀，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，210008。