尤志敏，李彥林，黃贊，李建

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650032)

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶保殘重建治療新進(jìn)展

尤志敏，李彥林*，黃贊，李建

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650032)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)保殘重建術(shù)是近幾年發(fā)展起來(lái)的治療ACL斷裂最常用的外科手術(shù)?？梢员M可能的恢復(fù)它的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并可能防止膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的提前發(fā)生。本文對(duì)前交叉韌帶殘端的分型、保殘重建的優(yōu)越性、方法及現(xiàn)狀進(jìn)行了綜述，并對(duì)研究中不明確的問(wèn)題及研究方向進(jìn)行了展望。

在過(guò)去的15年中，對(duì)于ACL的認(rèn)識(shí)有了長(zhǎng)足的發(fā)展。在ACL重建過(guò)程中，對(duì)于ACL在股骨和脛骨定位區(qū)域有了更精確的描述[1-2]，并對(duì)ACL各束前后和旋轉(zhuǎn)的生物力學(xué)功能有了更好的理解[3-4]。這些理解使ACL重建技術(shù)得到改進(jìn)，出現(xiàn)了雙束重建及ACL部分撕裂的選擇束重建[3，5-6]或保殘重建[7-8]等方法。盡管有這些不斷發(fā)展的技術(shù)，保殘重建技術(shù)的意義是當(dāng)前爭(zhēng)議的一個(gè)問(wèn)題[9]。部分學(xué)者認(rèn)為ACL保殘重建的殘端可以促使移植物的血管生長(zhǎng)提高愈合速度，加快改造并增加本體感覺的恢復(fù)[10-11]，故很多學(xué)者采用保殘重建術(shù)對(duì)ACL損傷進(jìn)行治療。

1 ACL殘端的分型

Kazusa等[12]認(rèn)為為了確定治療方案策略，要徹底檢查ACL損傷后的類型，并將其分類如下，1組：ACL的部分?jǐn)嗔选?a：后外側(cè)束(posterolateral bundle，PL)斷裂，ACL前內(nèi)側(cè)束(anteromedial bundle，AM)在股骨附著點(diǎn)及起源點(diǎn)處是保存完好的；1b：AM的部分?jǐn)嗔?，ACL的PL在股骨的附著點(diǎn)處連接保存良好；1c：不能區(qū)分剩下是AM或PL的ACL部分?jǐn)嗔选?組：ACL完全斷裂。2a：ACL與后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)相連且與脛骨端連接，ACL在髁間窩的正常連接完全消失；2b：ACL殘端與髁間窩頂部及脛骨端相連，ACL與股骨端沒(méi)有連續(xù)性的韌帶纖維連接，殘端的直徑有所減弱；2c：ACL殘端與髁間窩的外側(cè)壁及脛骨相連，減弱的ACL殘端在外側(cè)壁的連接處比正常的解剖連接點(diǎn)更靠前，在ACL與股骨正常連接處沒(méi)有連續(xù)性的韌帶纖維；2 d：ACL殘端與脛骨端、股骨端及PCL均沒(méi)有連接。

2 ACL保留殘端重建術(shù)的優(yōu)越性

Crain等[13]報(bào)道，50%患者損傷的韌帶殘端可以在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，而且在損傷的ACL脛骨附著點(diǎn)處可以發(fā)現(xiàn)血管分布及感覺小體的存在，因此一些學(xué)者假設(shè)在重建韌帶時(shí)保留殘端能夠增強(qiáng)損傷的ACL的血管再生及神經(jīng)長(zhǎng)入，最重要的是可以使術(shù)后膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定性上恢復(fù)的更好[14]。Lee等[15]報(bào)道了在16 例患者中，保留殘端長(zhǎng)度超過(guò)20%的比少于20%的能有更好的本體感覺及功能。Ahn等[14]描述了一種保殘張拉技術(shù)重建ACL的技術(shù)，并通過(guò)評(píng)估術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，二次關(guān)節(jié)鏡探查及MRI結(jié)果說(shuō)明該技術(shù)有較好的臨床結(jié)果。

2.1 促進(jìn)ACL移植物血管再生 ACL的血供主要是由經(jīng)過(guò)髕下脂肪墊膝中動(dòng)脈韌帶的分支所提供的，然后在完全包裹韌帶的滑膜中存在著非常豐富的血管叢，ACL兩端的血供比中間的要豐富。而ACL重建所采用的移植物是無(wú)血供的，脛骨殘端的軟組織血管網(wǎng)明顯可以作為韌帶重建后血管再生的來(lái)源，韌帶更容易由滑膜包裹[16]。Xie等[17]在動(dòng)物模型試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)保殘重建ACL后，移植物周圍血管活性因子基因表達(dá)活躍，血管再生明顯高于非保殘組。

2.2 促進(jìn)損傷ACL本體感覺的恢復(fù) 目前公認(rèn)ACL內(nèi)存在大量的如Ruffini小體、Pacinian小體和Golgi小體等機(jī)械感受器[18]，并對(duì)它們的結(jié)構(gòu)和功能性質(zhì)進(jìn)行了研究。本體感覺包括身體和四肢的位置感覺，是通過(guò)關(guān)節(jié)內(nèi)肌腱等附著的機(jī)械感受器實(shí)現(xiàn)的。這些本體感覺在神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)的反饋機(jī)制下使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。關(guān)節(jié)的活動(dòng)由不同的機(jī)械感受器與中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系在一起。機(jī)械感受器的分類已經(jīng)由Freeman和Wyke[18]分為4種類型：Ⅰ型為球形或卵形的Ruffini小體，Ⅱ型為柱狀的Pacinian小體，Ⅲ型為梭形Golgi小體，Ⅳ型為出現(xiàn)游離神經(jīng)末梢。每個(gè)人都有其特定的特征。

Ruffini小體是受拉伸所刺激并且是ACL中發(fā)現(xiàn)最主要的機(jī)械感受器，表明了ACL在拉伸刺激中有非常重大貢獻(xiàn)。Pacini小體通常是由壓縮刺激興奮。游離神經(jīng)末梢是應(yīng)對(duì)炎癥和疼痛刺激的感受器。但是一些研究人員認(rèn)為這些不同形式的機(jī)械感受器并不是不同類型，而是相同感受器適應(yīng)不同環(huán)境產(chǎn)生的形態(tài)[19]。Adachi等[20]組織學(xué)研究表明，ACL中機(jī)械感受器的數(shù)量與膝關(guān)節(jié)本體感覺的功能有關(guān)，殘端細(xì)胞活性和數(shù)量均有很大不同，使ACL保殘重建之后手術(shù)效果有不同的效果；如果ACL重建的時(shí)候保留越多韌帶殘端，越有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺功能恢復(fù)[15]。

Min等[21]將36名患者根據(jù)是否可保留ACL殘端纖維超過(guò)50%分為2組，對(duì)其進(jìn)行Lysholm評(píng)分、IKDC主觀評(píng)分、Tegner活動(dòng)評(píng)分、軸移試驗(yàn)和KT-2000的結(jié)果評(píng)估及在第二次關(guān)節(jié)鏡下探查移植物形態(tài)學(xué)的變化及評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，保留ACL殘端纖維超過(guò)50%組在關(guān)節(jié)鏡探查下移植物有更好的形態(tài)愈合，且其臨床結(jié)果也有顯著的提高。支持了ACL保殘重建可以增強(qiáng)移植物的形態(tài)愈合及臨床療效。

2.3 防止ACL術(shù)后隧道擴(kuò)大 在ACL重建時(shí)，可以將ACL的殘端作為重建隧道位置的參考，能夠更精確的定位隧道，減少撞擊出現(xiàn)的概率。ACL的保殘重建可以將移植物包裹住，封閉移植物與韌帶之間的腔隙，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)液體對(duì)肌腱及隧道形成的雨刷效應(yīng)，能夠利于愈合[14]。

3 ACL保殘重建方法

ACL的完全斷裂較部分?jǐn)嗔褜?duì)功能的影響要大，但從生物力學(xué)或解剖學(xué)上看，即使部分束斷裂對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能仍有影響。若后外側(cè)束損傷會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的狀況，而前內(nèi)側(cè)束則會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前后不穩(wěn)的情況。因此，一些學(xué)者對(duì)于部分損傷的ACL進(jìn)行了保留殘束重建，Chambat等[22]采取從外向內(nèi)鉆的方法鉆取股骨隧道，在鉆入外側(cè)股骨髁縱斷面壁的后部時(shí)要十分謹(jǐn)慎，避免隧道擴(kuò)大及骨裂。而脛骨隧道鉆孔要更加小心翼翼，脛骨定位器插入殘端中央，以便定位并插入導(dǎo)針，而且要逐步用增大孔徑的鉆頭鉆該隧道。一旦發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨裂，應(yīng)盡快停止鉆取，而且鉆頭應(yīng)該完全停留在前交叉韌帶的脛骨附著端。這樣，整個(gè)殘留的組織就得以保存。經(jīng)脛骨隧道用“剪刀”從前交叉韌帶的附著點(diǎn)開始向殘留的韌帶上方修剪，逐漸修剪形成一個(gè)移植物可以穿過(guò)的軟組織通道。盡量從鵝足附著點(diǎn)遠(yuǎn)端獲取移植物(半腱肌)，以保證足夠長(zhǎng)度，使之可以編織成兩或三股肌腱。在重建術(shù)完成之后，幾乎看不見移植物，因?yàn)樗w被前交叉韌帶的殘端所包裹。該方法有以下優(yōu)點(diǎn)：a)由于保留了完整的殘束，可以使得術(shù)后前交叉韌帶整體的組織結(jié)構(gòu)和力學(xué)特性得到較好的恢復(fù)，并可以進(jìn)行更為積極的康復(fù)，以獲得最佳臨床療效。b)完全包裹移植物的滑膜可以為其良好愈合提供最佳的血供。c)殘束上的感覺小體大大提高了膝關(guān)節(jié)的本體感覺功能，從而促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的全面恢復(fù)。

Lee等[15]殘端重建技術(shù)為了使移植物接近解剖結(jié)構(gòu)，脛骨隧道應(yīng)定位在正常ACL殘端的邊界之內(nèi)，脛骨鉆引導(dǎo)通過(guò)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)側(cè)入口插入并定位在剩余的ACL足跡的中心。在此過(guò)程中，操作人員必須集中精力最大限度地減少殘端的傷害。導(dǎo)針推進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿過(guò)ACL殘端，剛好在PCL的側(cè)方，以確保沒(méi)有與頂部或周圍壁的撞擊。如果導(dǎo)針的位置滿意了，先用較小的鉆然后再用較大的鉆鉆孔。有時(shí)候可以改變?cè)谡CL殘端邊界內(nèi)隧道的位置。鉆在進(jìn)入隧道的時(shí)候必須盡量避免損傷在脛骨隧道旁剩余的ACL殘端。這樣殘端可形成套狀結(jié)構(gòu)，移植物從殘端中心通過(guò)，殘端可以更好地包裹住移植物。但Ahn等[23]為了避免保留的殘端失去張力，出現(xiàn)回縮形成獨(dú)眼畸形，設(shè)計(jì)了恢復(fù)殘端張力的一種技術(shù)。首先將在殘端的近端縫3～4針作一牽引線，再將牽引線拉入股骨隧道，待ACL移植物進(jìn)入股骨隧道后拉緊牽引線，將橫置釘植入后再將牽引線擠壓在骨道中，然后將關(guān)節(jié)腔內(nèi)移植物周圍殘端縫至移植物上?？梢允箽埗吮３謴埩Γ⒏玫陌谝浦参锷?。

4 總結(jié)及展望

研究表明，ACL的保殘重建有許多優(yōu)點(diǎn)，但仍沒(méi)有提出統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)方法或標(biāo)準(zhǔn)來(lái)證明其對(duì)本體感覺的恢復(fù)、韌帶再血管化等的直接作用，也未能統(tǒng)一明確機(jī)械感受器的數(shù)量、形態(tài)及功能，且ACL損傷至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)其影響也未能明確，需進(jìn)一步研究?，F(xiàn)主要依靠KT2000、Lysholm、IKDC評(píng)分、MRI等隨訪來(lái)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)的主觀癥狀、客觀體征及恢復(fù)情況，所以還需一種可以評(píng)價(jià)ACL保殘重建后本體感覺恢復(fù)及組織愈合程度的指標(biāo)。相信隨著對(duì)ACL保殘重建研究的加深，能更好地恢復(fù)患肢的功能，帶來(lái)更多益處。

[1]Purnell ML，Larson AI，Clancy W.Anterior cruciate ligament insertions on the tibia and femur and their relationships to critical bony landmarks using high-resolution volume-rendering computed tomography[J].Am J Sports Med，2008，36(11)：2083-2090.

[2]Colombet P，Robinson J，Christel P，etal.Morphology of anterior cruciate ligament attachments for anatomic reconstruction：a cadaveric dissection and radiographic study[J].Arthroscopy，2006，22(9)：984-992.

[3]Amis AA.The functions of the fibre bundles of the anterior cruciate ligament in anterior drawer，rotational laxity and the pivot shift[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20(4)：613-620.

[4]Zantop T，Herbort M，Raschke MJ，etal.The role of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament in anterior tibial translation and internal rotation[J].Am J Sports Med，2007，35(2)：223-227.

[5]Sonnery-Cottet B，Lavoie F，Ogassawara R，etal.Selective anteromedial bundle reconstruction in partial ACL tears：a series of 36 patients with mean 24 months follow-up[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18(1)：47-51.

[6]Adachi N，Ochi M，Uchio Y，etal.Anterior cruciate ligament augmentation under arthroscopy.A minimum 2-year follow-up in 40 patients[J].Arch Orthop Trauma Surg，2000，120(3-4)：128-133.

[7]Zhang Q，Zhang S，Cao X，etal.The effect of remnant preservation on tibial tunnel enlargement in ACL reconstruction with hamstring autograft：a prospective randomized controlled trial[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，22(1)：166-173.

[8]Kim SH，Jung YB，Song MK，etal.Comparison of double-bundle anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction and single-bundle reconstruction with remnant pull-out suture[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，22(9)：2085-2093.

[9]Song GY，Zhang H，Zhang J，etal.The anterior cruciate ligament remnant：to leave it or not[J].Arthroscopy，2013，29(7)：1253-1262.

[10]Ahn JH，Lee SH，Choi SH，etal.Magnetic resonance imaging evaluation of anterior cruciate ligament reconstruction using quadrupled hamstring tendon autografts：comparison of remnant bundle preservation and standard technique[J].Am J Sports Med，2010，38(9)：1768-1777.

[11]Chouteau J，Testa R，Viste A，etal.Knee rotational laxity and proprioceptive function 2 years after partial ACL reconstruction[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20(4)：762-766.

[12]Kazusa H，Nakamae A，Ochi M.Augmentation technique for anterior cruciate ligament injury[J].Clin Sports Med，2013，32(1)：127-140.

[13]Crain EH，F(xiàn)ithian DC，Paxton EW，etal.Variation in anterior cruciate ligament scar pattern：does the scar pattern affect anterior laxity in anterior cruciate ligament-deficient knees[J].Arthroscopy，2005，21(1)：19-24.

[14]Ahn JH，Wang JH，Lee YS，etal.Anterior cruciate liga-ment reconstruction using remnant preservation and a femoral tensioning technique：clinical and magnetic resonance imaging results[J].Arthroscopy，2011，27(8)：1079-1089.

[15]Lee BI，Kwon SW，Kim JB，etal.Comparison of clinical results according to amount of preserved remnant in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using quadrupled hamstring graft[J].Arthroscopy，2008，24(5)：560-568.

[16]Junkin DM Jr，Johnson DL.ACL tibial remnant，to save or not[J].Orthopedics，2008，31(2)：154-159.

[17]Xie GM，Huang Fu XQ，Zhao JZ.The effect of remnant preservation on patterns of gene expression in a rabbit model of anterior cruciate ligament reconstruction[J].J Surg Res，2012，176(2)：510-516.

[18]Freeman MA，Wyke B.Articular contributions to limb muscle reflexes.The effects of partial neurectomy of the kneejoint on postural reflexes[J].Br J Surg，1966，53(1)：61-68.

[19]Lee BI，Min KD，Choi HS，etal.Immunohistochemical study of mechanoreceptors in the tibial remnant of the ruptured anterior cruciate ligament in human knees[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2009，17(9)：1095-1101.

[20]Adachi N，Ochi M，Uchio Y，etal.Mechanoreceptors in the anterior cruciate ligament contribute to the joint position sense[J].Acta Orthop Scand，2002，73(3)：330-334.

[21]Kim MK，Lee SR，Ha JK，etal.Comparison of second-look arthroscopic findings and clinical results according to the amount of preserved remnant in anterior cruciate ligament reconstruction[J].Knee，2014，21(3)：774-778.

[22]Chambat P，Guier C，Sonnery-Cottet B，etal.The evolution of ACL reconstruction over the last fifty years[J].Int Orthop，2013，37(2)：181-186.

[23]Ahn JH，Lee YS，Ha HC.Anterior cruciate ligament reconstruction with preservation of remnant bundle using hamstring autograft：technical note[J].Arch Orthop Trauma Surg，2009，129(8)：1011-1015.

高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金聯(lián)合資助項(xiàng)目(20115317110001)；云南省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2011FB169)；

1008-5572(2015)03-0240-03

R873

A

2014-10-16

尤志敏(1988- )，男，研究生在讀，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，650032。

*本文通訊作者：李彥林