錢利海，梁清宇，陳先進(jìn)，錢輝，祝勁松

(蕪湖市中醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，安徽 蕪湖 241000)

Rigidfix與Intrafix螺釘在前交叉韌帶重建中的應(yīng)用

錢利海，梁清宇，陳先進(jìn)，錢輝，祝勁松

(蕪湖市中醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，安徽 蕪湖 241000)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用可吸收Rigidfix橫穿釘與Intrafix膨脹擠壓螺釘固定4股單束自體腘繩肌腱，重建前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)的手術(shù)方法和臨床療效。方法 2009年7月至2012年7月蕪湖市中醫(yī)院關(guān)節(jié)二科共診治45 例ACL損傷患者，取自體腘繩肌腱4股單束在關(guān)節(jié)鏡下使用Intrafix膨脹擠壓螺釘固定脛骨端，Rigidfix橫穿釘固定股骨端，重建ACL。觀察術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及療效。結(jié)果 本組45 例患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪12～48個(gè)月，平均32個(gè)月。關(guān)節(jié)功能良好，Lysholm評(píng)分術(shù)前(42.30±4.20)分，術(shù)后12個(gè)月(92.54±2.10)分，術(shù)后評(píng)分明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下使用可吸收Rigidfix橫穿釘與Intrafix膨脹擠壓螺釘固定4股單束自體腘繩肌腱重建ACL，療效肯定，操作簡(jiǎn)單，能夠提供早期的初始穩(wěn)定性和后期的生物穩(wěn)定性，適宜基層醫(yī)院臨床應(yīng)用推廣。

前交叉韌帶；Rigidfix橫穿釘；Intrafix膨脹擠壓螺釘；重建

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是膝關(guān)節(jié)的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著至關(guān)重要的作用。ACL損傷后可以產(chǎn)生明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，隨之繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)損害，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變和骨關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)生。ACL重建的關(guān)鍵是盡可能恢復(fù)生物力學(xué)特性，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。ACL重建已成為膝關(guān)節(jié)外科的主要手術(shù)之一，研究表明ACL重建術(shù)后骨隧道會(huì)發(fā)生不同程度擴(kuò)大，骨隧道擴(kuò)大被認(rèn)為是ACL重建的并發(fā)癥之一。ACL移植物在骨道內(nèi)橫向及縱向微動(dòng)，產(chǎn)生的雨刷效應(yīng)及蹦極效應(yīng)是引起骨道擴(kuò)大的重要因素?？煽康墓潭ǚ绞剑茏畲蟪潭壬蠝p少ACL移植物在骨道內(nèi)微動(dòng)，降低骨道擴(kuò)大發(fā)生率。目前固定移植腱的方法各異，包括界面螺釘、Endobutton固定等。蕪湖市中醫(yī)院關(guān)節(jié)二科自2009年7月至2012年7月采用關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱4股單束重建，脛骨側(cè)和股骨側(cè)分別采用intrafix膨脹擠壓螺釘和Rigidfix橫穿釘重建ACL 45 例，手術(shù)固定可靠，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45 例，男26 例，女19 例；年齡21～58 歲，平均33 歲。均為膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者，左膝28 例，右膝17 例；致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷21 例，車禍傷18 例，其他外傷6 例；主要癥狀：疼痛5 例，不穩(wěn)11 例，運(yùn)動(dòng)功能障礙4 例。術(shù)前檢查L(zhǎng)achman試驗(yàn)(+)者38 例，前抽屜試驗(yàn)(+)者35 例。術(shù)前診斷38 例，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡診斷7 例。合并外側(cè)半月板損傷25 例，內(nèi)側(cè)半月板損傷8 例，合并后交叉韌帶斷裂8 例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷11 例。記錄術(shù)前Lysholm[1]膝關(guān)節(jié)評(píng)分，國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(international knee documention committee，IKDC)評(píng)分。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 移植物制備 在脛骨結(jié)節(jié)和脛骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)處建立2～3 cm縱行切口，分離顯露鵝足。暴露縫匠肌筋膜，觸及股薄肌，游離股薄肌腱后定位深層的半腱肌和淺層的股薄肌，剝離肌腱脛骨止點(diǎn)，輕柔地用取腱器順肌腱方向取出肌腱。用2#愛惜邦縫線編織縫合肌腱30 mm，對(duì)折肌腱成4股，返折端牽引，近端重疊編織縫合30 mm，測(cè)試編腱直徑為7～8 mm，長(zhǎng)度為10～12 cm，置于鹽水中備用。

1.2.2 脛、股骨隧道的建立 關(guān)節(jié)鏡下修整ACL殘端，保留1～2 mm長(zhǎng)的ACL止點(diǎn)殘跡，前內(nèi)側(cè)入路置入脛骨隧道定位器，選取外側(cè)半月板游離緣延長(zhǎng)線與髁間窩中線交點(diǎn)稍前為前交叉止點(diǎn)，將脛骨定位器與脛骨矢狀位呈20°～25°，與脛骨平臺(tái)呈50°～55°鉆入定位導(dǎo)針。取與腱等直徑空心鉆建立脛骨隧道，將膝關(guān)節(jié)屈曲100°～120°，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路置入ACL 5 mm直徑股骨偏距導(dǎo)向器勾住股骨外髁的后壁，然后將股骨偏距導(dǎo)向器進(jìn)行外展調(diào)整后，定位股骨ACL起點(diǎn)于右側(cè)10︰30、左側(cè)14︰30位置置入導(dǎo)針。使用帶針眼導(dǎo)針沿股骨偏距導(dǎo)向器鉆入股骨髁遠(yuǎn)端皮質(zhì)，退出股骨偏距導(dǎo)向器，順導(dǎo)針用7 mm帶套管鉆過擴(kuò)30 mm，建立股骨隧道。

1.2.3 韌帶重建與固定 將股骨瞄準(zhǔn)器的隧道桿經(jīng)導(dǎo)針插入股骨隧道內(nèi)，安裝連接桿、套筒，股骨外髁皮膚切2個(gè)小口，置入套筒。依次鉆孔，并保留橫向釘套筒于股骨外髁上，移去隧道桿及連接桿。用編織好的自體4股腘繩肌腱穿入帶眼導(dǎo)針將移植物引入關(guān)節(jié)內(nèi)，拉緊保持張力，于外側(cè)髁切口擰入2枚Rigidfix橫穿釘，牽拉移植物有明顯張力，縫線與每個(gè)肌腱打結(jié)形成閉合環(huán)，套入環(huán)形縫合導(dǎo)引器，導(dǎo)針于導(dǎo)引器中心4股肌腱縫線中央安裝可膨脹擠壓釘外鞘，擰入intrafix膨脹擠壓螺釘固定，去除環(huán)形縫合導(dǎo)引器，可吸收縫線縫合肌腱殘端，伸屈膝關(guān)節(jié)無撞擊，關(guān)節(jié)鏡下探查重建肌腱張力。

1.3 術(shù)后鍛煉 術(shù)后1 d進(jìn)行踝泵鍛煉，2 d后逐漸進(jìn)行股四頭肌收縮及直腿抬高鍛煉，3 d開始CPM機(jī)屈曲膝關(guān)節(jié)鍛煉，從自然屈膝30°開始鍛煉，每天增加5°～10°，4 d加強(qiáng)負(fù)重及平衡練習(xí)，1周后膝關(guān)節(jié)屈曲至90°，2周可扶拐部分負(fù)重，膝關(guān)節(jié)屈曲至110°，強(qiáng)化股四頭肌等肌力鍛煉，4周后加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，角度達(dá)正常，6周后完全負(fù)重，逐漸嘗試下蹲，3個(gè)月后恢復(fù)日常生活，6個(gè)月逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 術(shù)后隨訪 所有患者均得到隨訪，分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查及隨訪，術(shù)后復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片及Rolimeter測(cè)量膝關(guān)節(jié)脛骨前移度；所有患者均進(jìn)行客觀指標(biāo)檢查，包括：Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)和Rolimeter測(cè)量，應(yīng)用IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分表對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行主觀評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0對(duì)Rolimeter測(cè)量結(jié)果進(jìn)行F檢驗(yàn)，各組數(shù)據(jù)使用均數(shù)兩兩比較(SNK法)；對(duì)術(shù)前、術(shù)后的Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

全部病例隨訪12～48個(gè)月，平均32個(gè)月。切口均一期愈合，無一例發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)血管損傷、膝關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥。除1 例患者脛骨側(cè)intrafix擠壓螺釘尾端露出過多至皮膚切口處疼痛，經(jīng)二期手術(shù)切除后愈合外，其他所有患者經(jīng)X線片檢查顯示重建肌腱固定螺釘位置滿意，無斷裂、松動(dòng)滑脫等表現(xiàn)。末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲120°～140°，平均128°。Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)均陰性，術(shù)后6個(gè)月Lysholm、IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前有明顯改善(P<0.01)，至術(shù)后12個(gè)月時(shí)功能評(píng)分最高(見表1)。膝關(guān)節(jié)脛骨前移度Rolimeter測(cè)量值，健側(cè)(2.135±0.701) mm，患側(cè)術(shù)前(8.675±1.012) mm，術(shù)后1個(gè)月(2.028±0.692) mm，術(shù)后12個(gè)月(2.214±0.860) mm。使用均數(shù)兩兩比較(SNK法)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，術(shù)前患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)之間、患側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月之間脛骨前移度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月脛骨前移度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 手術(shù)前后患膝Lysholm、IKDC功能評(píng)分比較分)

3 討 論

ACL是膝關(guān)節(jié)重要的前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其損傷后自行愈合能力較差，影響運(yùn)動(dòng)功能。因此ACL損傷后通常在關(guān)節(jié)鏡下重建。韌帶止點(diǎn)的固定是手術(shù)中最關(guān)鍵的步驟，韌帶重建失敗多為固定不牢靠造成的。本組45 例患者經(jīng)隨訪未見固定不牢靠導(dǎo)致重建失敗的。Kurosaka等[2]指出前交叉韌帶重建失敗多發(fā)生在固定側(cè)而不是韌帶本身，并指出使用擠壓螺釘固定可以獲得術(shù)后即刻最高剛度。良好的固定可以術(shù)后早期下床活動(dòng)及負(fù)重，有利于腱骨愈合，使用合理的固定方法，可以增加固定強(qiáng)度和剛度。

目前ACL重建固定方法有三種：a)遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面的間接固定，如紐扣鋼板、門形釘?shù)?；b)骨隧道內(nèi)靠近關(guān)節(jié)面的類直接固定，包括各種橫釘，自外向內(nèi)植入的界面螺釘和嵌壓固定等；c)直接固定，即自關(guān)節(jié)內(nèi)采用不同材料的界面螺釘[3]。間接固定由于遠(yuǎn)離正常ACL解剖止點(diǎn)，移植物與骨道間縱向運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生“蹦極”效應(yīng)、橫向運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生“雨刷”效應(yīng)，骨隧道擴(kuò)大，滑液浸泡影響腱-骨愈合。骨隧道內(nèi)類直接固定的可吸收界面螺釘屬于生物材料具有可吸收性，柔韌性較好，對(duì)移植肌腱損傷小，術(shù)后核磁共振檢查時(shí)影像不受影響，翻修時(shí)不需取出。Rigidfix固定系統(tǒng)及intrafix固定系統(tǒng)為類直接固定，Rigidfix固定系統(tǒng)是一種雙橫栓式固定系統(tǒng)，通過2根橫穿釘垂直交叉穿過以固定重建ACL股骨端止點(diǎn)，肌腱與股骨隧道之間為軟接觸，股骨隧道不容易發(fā)生崩裂。intrafix固定系統(tǒng)固定在原ACL止點(diǎn)處、骨隧道入口、接近關(guān)節(jié)線，移植肌腱尾端成四束利用釘鞘分開進(jìn)入脛骨隧道，擠壓釘與骨隧道達(dá)到360°接觸，擠壓匹配、分布均勻，釘鞘將螺釘與肌腱隔開，避免擠壓螺釘?shù)那懈钭饔?，可以防止肌腱的斷裂，使肌腱與骨道更加緊密結(jié)合，促進(jìn)其愈合，也防止關(guān)節(jié)液的滲出。釘為可吸收的聚乳酸(polylactic acid，PLA)，2～3年后可完全吸收，避免2次手術(shù)。Joshua等[4]研究認(rèn)為，應(yīng)用橫釘固定骨隧道擴(kuò)大較小，股骨端應(yīng)用橫釘固定效果最佳，明顯優(yōu)于擠壓螺釘，脛骨端應(yīng)用Intrafix固定最佳。本組資料均股骨側(cè)應(yīng)用Rigidfix橫穿釘，脛骨側(cè)應(yīng)用intrafix膨脹擠壓螺釘，經(jīng)術(shù)后3、6、12、24個(gè)月隨訪，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前有明顯改善，說明在ACL重建中應(yīng)用Rigidfix及intrafix固定系統(tǒng)進(jìn)行固定手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠，恢復(fù)快、臨床效果滿意。

股骨端使用Rigidfix可吸收橫穿釘是一種可靠的固定方法，相比紐扣鋼板簡(jiǎn)便，縮短手術(shù)時(shí)間，但對(duì)于術(shù)者操作有一定要求，我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)注意：a)股骨端隧道建立要求盡量解剖位置重建，我們所有病例均經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路，采用股骨偏距導(dǎo)向器勾住股骨外髁的后壁，然后將股骨偏距導(dǎo)向器進(jìn)行外展調(diào)整的方法建立股骨隧道。b)安裝隧道肝和連接桿固定應(yīng)牢靠，橫穿釘套筒位于股骨前外側(cè)髁上。c)橫穿釘孔道建立后注意觀察應(yīng)有沖洗液流出，并且兩端使用克氏針探查是否通暢。d)重建肌腱應(yīng)保證進(jìn)入隧道內(nèi)深達(dá)30 mm，橫穿釘固定后屈曲膝關(guān)節(jié)牽拉移植物檢查是否有張力。Zantop等[5]研究發(fā)現(xiàn)，ACL重建術(shù)后6周，擠壓釘?shù)膹?qiáng)度即下降81%，剛度下降67%，而作為對(duì)照組的Rigidfix強(qiáng)度下降48%，剛度則上升52%。

多項(xiàng)研究表明，移植物(生物螺釘)與骨道均勻緊密結(jié)合，有利于移植物的愈合。本組病例對(duì)于脛骨端肌腱固定采用intrafix膨脹擠壓螺釘，移植肌腱尾端成4束先擠入釘鞘建立擠壓螺釘?shù)呐蛎浲ǖ溃贁Q入擠壓螺釘，使擠壓釘與骨隧道達(dá)到360°接觸，擠壓匹配、分布均勻，釘鞘將螺釘與肌腱隔開，術(shù)中操作時(shí)應(yīng)注意：a)釘鞘盡量位于環(huán)形縫線導(dǎo)引器下4束移植肌腱的中央。b)擰入可膨脹擠壓螺釘不易用力過猛，適可而止，否則易擠崩脛骨隧道，導(dǎo)致手術(shù)失敗。本組未見擠崩脛骨隧道。c)擠壓螺釘尾端露出不宜過多，可導(dǎo)致皮膚切口處疼痛，本組有1 例尾端過多，經(jīng)二期手術(shù)切除后愈合。d)可吸收縫線加強(qiáng)縫合隧道外肌腱殘端，但不宜留有大的縫合結(jié)節(jié)。

ACL重建移植物的選擇必須具備足夠強(qiáng)度，在循環(huán)負(fù)荷下不位移并能與骨隧道愈合。自體腘繩肌腱作為移植物具有良好的生物力學(xué)特性，抗拉強(qiáng)度和剛度足夠生理功能的需要。前交叉韌帶在正?；顒?dòng)中需要承受500 N左右的張力，因此固定的初始強(qiáng)度要不低于此值。經(jīng)編織的4股腘繩肌腱聯(lián)合移植體的最大載荷為4 090 N，為前交叉韌帶的229%，具有強(qiáng)大的抗張力載荷，對(duì)供區(qū)影響小，在結(jié)構(gòu)上更接近原前交叉韌帶的解剖結(jié)構(gòu)及生物活性，有利于腱-骨愈合。Catalin等[6]收集37 例病例，利用自體腘繩肌腱與早期利用BPB重建ALC進(jìn)行比較，認(rèn)為前者創(chuàng)傷小，恢復(fù)更快更好。我們所有病例均采用自體繩肌腱移植，無一例發(fā)生膝前痛，且經(jīng)隨訪未發(fā)生移植失敗，能夠滿足高強(qiáng)度活動(dòng)，承受過度的應(yīng)力。膝關(guān)節(jié)脛骨前移度Rolimeter測(cè)量值，使用均數(shù)兩兩比較(SNK法)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，術(shù)前患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)之間、患側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月之間脛骨前移度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月脛骨前移度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

關(guān)節(jié)鏡下使用可吸收Rigidfix橫穿釘與Intrafix膨脹擠壓螺釘固定4股單束自體腘繩肌腱重建ACL，能夠迅速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和減少疼痛，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可以提供早期的初始穩(wěn)定性和后期的生物穩(wěn)定性，適宜基層醫(yī)院臨床應(yīng)用推廣。對(duì)于移植物及固定生物材料之間的腱骨愈合影響因素、生物力學(xué)研究及實(shí)驗(yàn)研究尚存在許多研究空間。

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1008-5572(2015)03-0272-04

R684

B

2014-07-07

錢利海(1977- )，男，主治醫(yī)師，蕪湖市中醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，241000。