代加楠，劉娜，楊志奎，李鵬

(延安大學(xué)咸陽醫(yī)院骨科，陜西 咸陽 712000)

腓骨支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療大骨節(jié)病性距骨壞死

代加楠，劉娜，楊志奎，李鵬

(延安大學(xué)咸陽醫(yī)院骨科，陜西 咸陽 712000)

目的 總結(jié)經(jīng)外踝截骨腓骨支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療大骨節(jié)病性距骨壞死手術(shù)方法和臨床療效。方法 2011年3月至2013年6月，收治18 例大骨節(jié)病性距骨壞死患者。男10 例，女8 例；年齡51～62 歲，平均55 歲。病程10～15年，平均13年。主要臨床癥狀為終末期踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)：踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限、關(guān)節(jié)強直。采用腓骨外側(cè)入路經(jīng)外踝截骨腓骨支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。結(jié)果 術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化1 例，切口邊緣發(fā)黑壞死1 例，經(jīng)對癥治療后愈合。18 例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間8～14個月，平均12.8個月。復(fù)查X線片提示踝關(guān)節(jié)均于術(shù)后12～16周達骨性融合，平均14.4周?；颊吣┐坞S訪時踝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，無畸形愈合及骨性融合失敗等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 采用腓骨外側(cè)入路經(jīng)外踝截骨腓骨支撐行踝關(guān)節(jié)融合，具有顯露充分、利于操作、固定強度高、費用低、融合率高等優(yōu)點，臨床療效滿意。

大骨節(jié)?。痪喙菈乃?；關(guān)節(jié)融合術(shù)；腓骨支撐

大骨節(jié)病是一種原因未明的、地方性的、慢性多發(fā)性、變形性骨關(guān)節(jié)疾病，多數(shù)大骨節(jié)病患者可出現(xiàn)距骨壞死及踝關(guān)節(jié)炎等臨床癥狀。目前治療距骨壞死多采取手術(shù)治療。因此，延安大學(xué)咸陽醫(yī)院自2011年3月至2013年6月采用經(jīng)外踝截骨腓骨支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療18 例大骨節(jié)病性距骨壞死療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 本組18 例，男10 例，女8 例；年齡51～62 歲，平均55 歲。病程10～15年，平均13年。術(shù)前美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)[1]評分平均為47分(33～51分)。患者均來自大骨節(jié)病高發(fā)地區(qū)(陜西、甘肅)，病史超過10年。典型癥狀：單側(cè)或雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫大畸形(多數(shù)為雙側(cè)病變)，踝關(guān)節(jié)周圍壓痛陽性，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動受限，被動活動疼痛加劇，部分患者踝關(guān)節(jié)強直。X線片均表現(xiàn)為距骨骨密度增高、硬化壞死、距骨塌陷，踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失。

1.2 手術(shù)方法 硬腰聯(lián)合麻醉生效后，患者取健側(cè)臥位，應(yīng)用止血帶。首先，踝關(guān)節(jié)外側(cè)腓骨截骨入路，切口經(jīng)腓骨外側(cè)11～13 cm，近端至下脛腓近端6～7 cm，遠端至外踝尖。全層切開骨膜下剝離(保留距腓后韌帶、跟腓韌帶)。其次在下脛腓上6～7 cm處截斷腓骨，清理下脛腓聯(lián)合后翻轉(zhuǎn)腓骨遠端，暴露脛骨遠端及距骨外側(cè)面，牽開前方軟組織皮瓣(包括血管、神經(jīng))，利用自動撐開器暴露脛距關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)外增生骨贅。擺鋸截除關(guān)節(jié)面及軟骨下2 mm骨質(zhì)，并使脛骨及距骨截骨面完全吻合貼附。踝關(guān)節(jié)存在內(nèi)、外翻畸形者，根據(jù)術(shù)前測量內(nèi)外翻角度，同側(cè)髂前取全層骨塊修剪成楔形骨塊加壓植于關(guān)節(jié)間隙糾正下肢力線及內(nèi)、外翻畸形?？耸厢樑R時固定踝關(guān)節(jié)于背伸90°、外旋5°、外翻5°位，C型臂透視明確下肢力線及融合位置滿意后，處理腓骨、脛骨、距骨骨皮質(zhì)，腓骨緊密貼附踝關(guān)節(jié)外側(cè)，松質(zhì)骨拉力螺釘通過脛骨、距骨加壓固定踝關(guān)節(jié)，3枚螺釘固定跨越脛距關(guān)節(jié)固定其上下。該術(shù)式對大骨節(jié)病嚴重骨質(zhì)疏松患者可提供牢固的固定，對糾正踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形效果滿意。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后彈力繃帶加壓包扎減少術(shù)后出血，冰敷并抬高患肢以利消腫。術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后第1天即可行足趾、膝及髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。踝關(guān)節(jié)功能位石膏固定4～6周；術(shù)后12周可扶拐部分負重行走功能鍛煉；術(shù)后32周后基本恢復(fù)正?；顒?。分別術(shù)后1、2、3、6、12個月復(fù)查X線片，了解骨性融合情況。

2 結(jié) 果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時間8～14個月，平均12.8個月。術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化1 例，切口邊緣發(fā)黑壞死1 例，經(jīng)對癥治療后愈合。術(shù)后AOFAS評分平均為85分(70～92分)。術(shù)后評分較術(shù)前明顯提高，疼痛緩解，畸形矯正，明顯提高了生活質(zhì)量。X線片提示踝關(guān)節(jié)融合骨性愈合時間為術(shù)后12～16個周，平均14周，18 例踝關(guān)節(jié)達到完全骨性愈合。其中1 例后期出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎，不影響正常行走。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片示距骨壞死、塌陷

圖2 術(shù)后X線片示腓骨外側(cè)支撐踝關(guān)節(jié)融合，融合效果滿意

3 討 論

大骨節(jié)病所致關(guān)節(jié)病理變化主要侵犯骨端軟骨，以骨骺的破壞最明顯，然后累及關(guān)節(jié)軟骨。受累骺板彎曲、厚薄不均，軟骨細胞層次排列不齊，骨化紊亂或停頓。骺板軟骨變性區(qū)軟骨細胞消失。由于骺板軟骨被破壞，使骨的縱向生長受阻，骨骺早期融合，長骨過早停止生長，因而患骨縮短。關(guān)節(jié)軟骨也有類似病變，軟骨面變粗糙，并可形成潰瘍。骨髓內(nèi)的毛細血管向軟骨內(nèi)侵入，使關(guān)節(jié)軟骨變薄，表面凹凸不平，厚薄不均。晚期軟骨邊緣常有明顯的骨質(zhì)增生。骨膜也呈絨毛樣增生。由于受機械應(yīng)力影響骨端粗大變形[2]。大骨節(jié)病患者踝關(guān)節(jié)主要表現(xiàn)為距骨壞死，踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。臨床癥狀為關(guān)節(jié)腫大畸形、關(guān)節(jié)炎癥狀。早期距骨壞死患者多選擇保守治療；晚期距骨壞死患者選擇手術(shù)治療(人工踝關(guān)節(jié)表面置換、踝關(guān)節(jié)融合等[3])。目前人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)因手術(shù)費用高，技術(shù)難度大，不能廣泛應(yīng)用。對于嚴重距骨壞死，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)經(jīng)濟適用、技術(shù)成熟、療效確切[4，5]。大骨節(jié)病患者大多來至山區(qū)及經(jīng)濟落后地區(qū)，腓骨支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)不需要使用昂貴的內(nèi)固定材料，減輕了患者經(jīng)濟負擔，并且手術(shù)效果確切。

堅強內(nèi)固定和脛、距截骨面精密貼附是踝關(guān)節(jié)融合成功的關(guān)鍵因素，同時也是融合過程中人為可控的兩個因素[6]。加壓螺釘固定因其具有較高的融合率以及更少的并發(fā)癥一直被認為是首選的融合術(shù)式[7]。而對于因大骨節(jié)病距骨壞死行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者，行加壓螺釘固定難以達到加壓和穩(wěn)定固定的目的，主要原因為大多數(shù)患者存在嚴重骨質(zhì)疏松。而腓骨支撐植骨聯(lián)合螺釘固定融合可增加額外的穩(wěn)定性，腓骨支撐、固定脛距關(guān)節(jié)外側(cè)，該術(shù)式可提供良好的抗旋轉(zhuǎn)作用。而外側(cè)支撐腓骨達到骨性愈合后被認為是一種“骨性鋼板”結(jié)構(gòu)。應(yīng)用該術(shù)式行踝關(guān)節(jié)融合，融合率達到100%[8]。

本組采用的經(jīng)腓骨外側(cè)入路腓骨支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)有以下優(yōu)勢：a)經(jīng)腓骨外側(cè)入路不存在神經(jīng)、血管界面，可避免損傷前方的血管、神經(jīng)，明顯降低手術(shù)并發(fā)癥。b)外側(cè)入路截除腓骨后直接顯露脛距關(guān)節(jié)，利于關(guān)節(jié)軟骨、增生骨贅的處理，縮短手術(shù)時間，提高效率。c)利用腓骨支撐技術(shù)為關(guān)節(jié)融合提供很好的抗旋轉(zhuǎn)性及固定的穩(wěn)定性，促進骨性融合，提高融合率。d)對于大骨節(jié)病患者大都來自邊遠山區(qū)、經(jīng)濟落后地區(qū)，該術(shù)式避免了昂貴的內(nèi)固定材料的使用。為患者減輕經(jīng)濟負擔。e)對于合并踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形患者，通過楔形骨塊植骨矯正下肢力線手術(shù)操作簡單，明顯縮短手術(shù)時間。腓骨支撐踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療大骨節(jié)病性距骨壞死具有融合率高、并發(fā)癥少、醫(yī)療費用低等優(yōu)點，術(shù)后臨床效果滿意率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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1008-5572(2015)03-0275-03

R684.1

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2014-08-15

代加楠(1980- )，男，主治醫(yī)師，延安大學(xué)咸陽醫(yī)院骨科，712000。