何祥樂，王小勇，謝志云，朱祖巍，詹興洪，梁炳生

(1.福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院骨科，福建 寧德 352100；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

肩胛骨喙突骨折的臨床治療

何祥樂1，王小勇1，謝志云1，朱祖巍1，詹興洪1，梁炳生2*

(1.福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院骨科，福建 寧德 352100；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

目的 探討肩胛骨喙突骨折的臨床治療。方法 寧德市醫(yī)院2012—2014年間收治5 例喙突骨折，男性4 例，女性1 例；年齡35～66 歲，平均48 歲。Eyres分型，ⅠB型、ⅡA型、ⅢA型、ⅢB型、ⅣA型各1 例。其中ⅡA型保守治療，ⅠB型、ⅢA型、ⅢB型、ⅣA型手術治療。結果 5 例均獲得隨訪，時間6～12個月，采用Herscovici功能評定標準，5 例均為優(yōu)，其中保守治療患者過度外展、上舉時偶有疼痛、不適感，其余患者肩關節(jié)活動無明顯受限。結論 無移位，相對穩(wěn)定的喙突骨折可懸吊固定，保守治療。而移位明顯的喙突骨折或合并肩鎖關節(jié)脫位、肩胛骨體骨折等，應積極內固定治療，且治療效果良好。

肩胛骨；喙突；骨折；治療

由于肩胛骨喙突的特殊解剖位置和結構，臨床上喙突骨折較少見，一般由高能量創(chuàng)傷所致，往往同時伴有肩胛懸吊復合體的損傷。2012—2014年間，我們收治喙突骨折5 例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組5 例，男4 例，女1 例；年齡35～66 歲，平均48 歲。致傷原因：車禍傷3 例，高處墜落傷1 例，重物砸傷1 例。有3 例患者存在程度不同的合并傷。入院后予前臂懸吊保護，完善術前常規(guī)檢查，行肩關節(jié)正斜位X線片和CT及三維重建診斷明確，根據Eyres分型，Ⅰ型：喙突尖骨折；Ⅱ型：喙突中部骨折；Ⅲ型：喙突基底部骨折；Ⅳ型：骨折累及肩胛骨體部；Ⅴ型：骨折累及肩胛盂。每一型又根據是否合并肩鎖關節(jié)損傷分為A、B兩個亞型，不合并肩鎖關節(jié)脫位的為A型，合并肩鎖關節(jié)脫位的為B型。本組5 例喙突骨折：ⅠB型、ⅡA型、ⅢA型、ⅢB型、ⅣA型各1 例。

1.2 治療方法 1 例ⅡA型骨折：采取保守治療，前臂吊帶懸吊固定4周后指導功能鍛煉。其余4 例切開復位手術治療。手術方法：頸叢麻醉或全身麻醉下手術，患者取沙灘椅位，患側肩胛后方墊高，頭轉向健側。ⅢB型骨折于鎖骨中外1/3處取橫弧形切口，顯露鎖骨遠端、肩鎖關節(jié)及喙突，予鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節(jié)，修復關節(jié)囊和肩鎖韌帶，以食指為引導，在C型臂透視下復位，順喙突軸穿入克氏針臨時固定，空心拉力螺釘2枚固定喙突骨折。ⅠB型、ⅢA型、ⅣA型骨折以喙突為中心取縱行切口，其中本組ⅠB型為撕脫性骨折，喙鎖韌帶斷裂，骨折塊較小，予喙突基底部及喙突體部，各旋入1枚帶線縫合錨釘，鎖骨上韌帶附著區(qū)預置入1塊4孔微型鋼板，兩枚螺釘預固定，將四股線分別繞過鎖骨及鋼板，直視下復位肩鎖關節(jié)，綁緊縫線。另本組ⅣA型合并肩胛崗骨折，先復位鋼板內固定，再予空心拉力螺釘固定喙突骨折。

2 結 果

本組術后隨訪6～12個月。術后均恢復良好，采用Herscovici功能評定標準，5 例均為優(yōu)，其中保守治療患者過度外展、上舉時偶有疼痛、不適感，其余患者肩關節(jié)活動無明顯受限。Eyres Ⅲ A型典型病例影像學資料見圖1～3。

圖1 肩關節(jié)CT示喙突基底部骨折 圖2 肩關節(jié)CT三維重建示喙突基底部骨折,不合并肩鎖關節(jié)脫位 圖3 肩關節(jié)正位X線片示空心拉力螺釘固定術后,骨折復位良好

3 討 論

因喙突位于盂肱關節(jié)內側，位置相對較深且周圍有肌肉和軟組織保護，其骨折發(fā)生率較低，占全身骨折的1%，占肩胛骨骨折的2%～13%[1-3]。喙突骨折在肩關節(jié)前后位和斜位X線片上因影像重疊，漏診率較高，且大部分合并頭頸部和胸廓損傷，診療重點也易疏忽。Vaienti等[4]報告延遲診斷9 例。腋位、向頭成角位等特殊體位可協助診斷，Stryker切線位片是診斷這類損傷比較有效方式[5]。經體檢后懷疑喙突骨折的患者，應CT檢查和三維重建以明確診斷及骨折分型，同時指導診療及手術都是十分必要的。Botchu等[6]的研究表明，超聲也可以用于診斷喙突骨折，但其臨床相對較少，因對臨床診療的指導作用有限。

目前手術和保守治療上仍有爭議，以前的傳統觀念認為喙突骨折采取保守治療[7]，有的學者認為無論保守還是手術遠期療效無明顯差別[8-9]。我們認為對于無移位，相對穩(wěn)定的骨折可懸吊固定，保守治療。解剖上喙突是胸小肌止點，肱二頭肌短頭和喙肱肌起始點，同時其附有的喙肩韌帶、喙肱韌帶、喙鎖韌帶，故喙突骨折后因肌肉和韌帶牽拉易發(fā)生移位。對于移位明顯骨折，或合并肩鎖關節(jié)脫位、肩峰骨折、肩胛骨體骨折等，復位后內固定。同時可防止以下并發(fā)癥：a)臂叢神經損傷；b)喙突胸小肌綜合癥；c)喙突下滑囊炎，這是喙突骨折后期殘留局部慢性疼痛的主要原因；d)肩肱關節(jié)、肩鎖關節(jié)不穩(wěn)或脫位；e)骨折不愈合。

喙突骨折，特別是合并肩鎖關節(jié)脫位時其手術方式也存在很大爭議，本組4 例患者手術方式各不相同。對單純喙突骨折，如本組ⅢA骨折，切開復位后直接空心螺釘固定。雖有報道可在透視下閉合復位固定[10]，我們不建議閉合復位經皮克氏針及螺釘固定，以免損傷血管、神經或導致氣胸。而本組ⅢB、ⅣA型骨折合并有肩峰或肩胛體和肩鎖關節(jié)脫位等，應先予復位和鋼板固定。而合并喙鎖韌帶損傷的撕脫性的ⅠB型折，因骨折塊較少，螺釘無法固定，可予錨釘固定，同時修復喙鎖韌帶。較傳統鎖骨鉤鋼板和克氏針張力帶固定，錨釘重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節(jié)脫位更符合生物力學要求[11]，同時可避免二次內固定取出。經隨訪，喙突骨折切開復位內固定術后，可早期功能鍛煉，肩關節(jié)功能恢復良好，值得推薦。但本組例數較少，缺乏大量病例對照研究和循證醫(yī)學證據支持，且隨訪時間較短，遠期療效有待進一步研究。

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1008-5572(2015)03-0284-03

R683.41

B

2014-11-03

何祥樂(1985- )，男，主治醫(yī)師，福建醫(yī)科大學附屬寧德市醫(yī)院骨科，352100。

*本文通訊作者：梁炳生