李元濤，劉叢叢

(1山東省千佛山醫(yī)院，濟(jì)南250014；2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

PPH荷包縫合時(shí)不同手術(shù)體位黏膜下血腫形成情況比較

李元濤1，劉叢叢2

(1山東省千佛山醫(yī)院，濟(jì)南250014；2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院)

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)是建立在肛墊學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上，運(yùn)用吻合器治療環(huán)狀脫垂痔的新技術(shù)[1]。其操作步驟中有“制作荷包”，即抽出擴(kuò)肛件后，縫扎固定肛鏡件，導(dǎo)入肛鏡縫扎器，旋轉(zhuǎn)縫扎器，完成對(duì)整個(gè)肛管四周的荷包縫合。在操作過(guò)程中，因需要用絲線環(huán)狀荷包縫合直腸黏膜，極易刺破黏膜下毛細(xì)血管引起出血，進(jìn)而形成血腫，影響術(shù)中縫合及患者術(shù)后恢復(fù)。2013年8月～2014年4月，我們比較了俯臥位、側(cè)臥位及截石位在PPH荷包縫合時(shí)黏膜下血腫形成率，并分析其原因?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料：選取混合痔患者90例，男38例、女52例，年齡34～72歲、平均56.3歲，病史1個(gè)月～30年、平均16.27年。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組2006年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中Ⅰ期5例、Ⅱ期29例、Ⅲ期47例、Ⅳ期9例。將患者隨機(jī)分成A、B、C三組各30例，三組臨床資料具有可比性。

方法：A組采用俯臥位[3]，雙下肢分開(kāi)，抬高臀部，充分暴露肛門。用兩條寬膠帶粘于臀部?jī)蓚?cè)并向兩側(cè)牽拉，固定于手術(shù)臺(tái)兩側(cè)，以充分暴露術(shù)區(qū)。B組采用側(cè)臥位，雙腿蜷曲向腹部靠攏，由一名手術(shù)助手站于患者身后側(cè)輔助牽拉患者臀部，充分暴露術(shù)區(qū)。C組采用截石位，患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，下肢屈曲抬高并向兩側(cè)分開(kāi)，臀部移至手術(shù)臺(tái)邊，使大腿與髂、軀干成為銳角，充分暴露肛門。三組手術(shù)方法相同，充分?jǐn)U肛后將肛鏡件及擴(kuò)肛件導(dǎo)入肛門，使痔脫垂或肛管黏膜脫垂部分復(fù)位，抽出擴(kuò)肛件后，縫扎固定肛鏡件，導(dǎo)入肛鏡縫扎器，根據(jù)痔區(qū)黏膜脫垂程度選擇縫線與齒線距離，一般在齒線上3～4 cm，旋轉(zhuǎn)縫扎器，用3-0可吸收線完成對(duì)整個(gè)肛管四周的荷包縫合。旋開(kāi)圓形痔吻合器，使其釘轉(zhuǎn)頭深入到荷包線上端，然后將縫線打結(jié)。拉動(dòng)縫線，使脫垂黏膜層置入吻合器的空腔中，閉合吻合器，將脫垂黏膜切除。靜止30 s以縫合止血，將擴(kuò)張器和吻合器取出。在荷包縫合過(guò)程中，沒(méi)有外力壓迫作用下短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)黏膜下血腫(直徑>1 cm)，即判定為黏膜下血腫。

結(jié)果：A組出現(xiàn)黏膜下血腫1例(3.33%)、B組6例(20.00%)、C組11例(36.67%)。三組血腫發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

討論：痔是人體直腸末端黏膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張和屈曲所形成的柔軟靜脈團(tuán)[4]。痔及痔上黏膜組織中都存在著微細(xì)血管，在腹壓尤其是盆腔壓力增大時(shí)，這些微細(xì)血管因?yàn)槌惺懿蛔【薮髢?nèi)壓而破裂出血。由于痔靜脈內(nèi)無(wú)瓣膜，因此在一定程度上阻礙了靜脈回流。所以當(dāng)腹壓、盆腔壓力增大時(shí)會(huì)使瘀滯的血液更易于集中于痔區(qū)黏膜，導(dǎo)致痔組織內(nèi)的微細(xì)血管極易破裂出血或已經(jīng)破裂出血。當(dāng)行荷包縫合時(shí)，不可避免地會(huì)傷及微細(xì)血管，引起出血或黏膜下血腫。

PPH患者采取截石位時(shí)，雙腿張開(kāi)彎曲，髖關(guān)節(jié)外展，此時(shí)盆腔壓力小于蹲位時(shí)的盆腔壓力，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于側(cè)臥位及俯臥位。此外，這個(gè)角度也一定程度地限制了痔區(qū)血管中血液的回流，這也是荷包縫合時(shí)黏膜下血腫形成的一個(gè)重要原因。側(cè)臥位較截石位盆腔壓力減弱很多，同時(shí)雙腿的曲屈程度可以呈90°甚至鈍角，血液回流也相對(duì)改善，從而減少了行荷包縫合時(shí)出現(xiàn)黏膜下血腫的可能性。俯臥位時(shí)腹壓及盆腔壓力基本消失，因此荷包縫合時(shí)黏膜下血腫的發(fā)生率最低。

綜上所述，對(duì)PPH患者行荷包縫合時(shí)，除了快速熟練地完成縫合以盡可能減少出血時(shí)間外，也應(yīng)該考慮不同體位對(duì)手術(shù)效果的影響。

[1] 陳虎,劉士會(huì),邢寶平,等.PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)治療重度混合痔的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(9):93.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì),中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南(2006版)[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(5):461.

[3] 楊偉玲.頭低臀高側(cè)臥位在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用探討[J].中外醫(yī)療,2013,15(15):91.

[4] 黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：624.

劉叢叢

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.046

2014-06-24)