劉棟，陳秋楠，張?jiān)粷?武警山東總隊(duì)醫(yī)院，濟(jì)南250014)

·個(gè)案報(bào)告·

經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈介入溶栓治療急性門靜脈血栓1例報(bào)告

劉棟，陳秋楠，張?jiān)粷?武警山東總隊(duì)醫(yī)院，濟(jì)南250014)

患者女，39歲。早餐后突發(fā)上腹部疼痛，進(jìn)行性加重，無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉，無發(fā)熱。查體：體溫36.8 ℃，血壓100/70 mmHg，神志清，精神差，急性面容，痛苦貌，腹部平坦，腹肌軟，上腹中壓痛，無反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，肝脾區(qū)無叩痛，腸鳴音2次/min。腹部CT平掃示胰腺水腫，與周圍組織界限不清，腹腔無積液，腸管無擴(kuò)張。血常規(guī)：WBC 15.25×109/L、PLT 128×109/L，血淀粉酶：46 U/L。診斷：急性胰腺炎。給予吸氧、抗生素、生長抑素、解痙藥物及補(bǔ)液治療，病情仍進(jìn)行性加重。急行床旁彩超，發(fā)現(xiàn)胰頭腫大、滲出，胰周間隙不清，小網(wǎng)膜孔周圍少量積液；門靜脈內(nèi)可見血栓形成，門靜脈管壁仍有少量血流通過，肝動(dòng)脈血流速度較正常明顯增快。診斷：急性門靜脈血栓形成(APVT)。立即給予低分子肝素鈣6 150 U皮下注射，急癥行經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺腸系膜上動(dòng)脈置管，注入尿激酶30萬U，腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)留置肝導(dǎo)管返回病房，尿激酶25 000 U/h導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)泵入。術(shù)后患者腹痛緩解，4 h后復(fù)查床旁彩超顯示門靜脈內(nèi)無血栓，血流正常。停用尿激酶，拔管，皮下注射低分子肝素鈣，靜脈應(yīng)用血栓通治療。術(shù)后第1、2、3天復(fù)查床旁彩超均顯示門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈血流通暢，無血栓，第5天行強(qiáng)化CT，門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈無血栓。停用低分子肝素鈣，口服華法林3 mg/d，根據(jù)國際比值比(INR)維持在2.0～3.0。每2 d復(fù)查肝功能，至15 d肝功能恢復(fù)正常。出院后繼續(xù)口服華法林6個(gè)月。

討論：APVT起病急，病情發(fā)展快且危重，缺乏臨床特異性，入院誤診率高達(dá)95%[1]，病死率極高，早期診斷直接影響患者的預(yù)后。

APVT以腹痛為首發(fā)癥狀，為劇烈而持續(xù)的疼痛，定位不準(zhǔn)確。查體可見癥狀與體征分離，臨床癥狀較重而腹部體征較輕。隨病情發(fā)展腹部體征逐漸加重，后期出現(xiàn)腸鳴音消失、腹脹、腹膜炎癥狀，腹腔穿刺可抽出血性腹水。影像學(xué)檢查首選血管超聲，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓。如因胃腸脹氣不能確診，應(yīng)及時(shí)行血管增強(qiáng)的CT或MRI檢查，可見門靜脈血栓形成的典型特征表現(xiàn)，確診率較血管超聲高。繼發(fā)性APVT多有門靜脈手術(shù)史，如脾切除、阻斷門靜脈的肝臟部分切除以及其他對門靜脈有干擾的手術(shù)。此外，止血藥物的應(yīng)用，血中內(nèi)皮素、血栓素、前列環(huán)素含量的改變血膽固醇升高等也可導(dǎo)致繼發(fā)性APVT。

APVT的治療包括非手術(shù)治療、手術(shù)治療和介入治療。①非手術(shù)治療：APVT應(yīng)及早進(jìn)行抗凝治療，包括華法林口服、低分子肝素皮下注射等，祛聚藥物有腸溶阿司匹林、潘生丁，可應(yīng)用低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參注射液治療?？鼓委熆梢允?5%的APVT再通[2]。譚永法等[3]報(bào)道，APVT采用溶栓加抗凝治療的有效率達(dá)83%。一般認(rèn)為，血栓形成在3 d以內(nèi)溶栓效果最好，7 d以內(nèi)效果尚可，超過14 d效果欠佳。②手術(shù)治療：對藥物治療效果不明顯、病情進(jìn)行性加重、腹腔滲出增多或抽出血性腹水、腸鳴音消失疑有腸壞死者應(yīng)及早手術(shù)。手術(shù)方式有門靜脈取栓術(shù)、血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)等。門靜脈取栓術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，術(shù)中最好在門靜脈系放置溶栓用的導(dǎo)管或肝癌患者可放置化療泵，溶栓治療后可繼續(xù)注射化療藥物。③介入治療：對單純藥物治療不佳、全身狀況差不能耐受手術(shù)者可采用介入治療。采取經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)頸肝內(nèi)門體分流途徑局部注射溶栓藥物，或經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈溶栓及放置血管內(nèi)支架。

本例患者確診后立即給予抗凝治療，行經(jīng)股動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈置管尿激酶溶栓治療，從腹痛到介入治療不超過4 h，術(shù)后腸系膜上動(dòng)脈留管輸液泵持續(xù)泵入尿激酶治療，病情在介入后2 h內(nèi)完全緩解，術(shù)后4 h復(fù)查血栓完全消失，效果極佳。

[1] Rhee RY, Gloviczkip, Mendonca CT, et al. Mesentericvenous thrombosis still a lethal disease in the 1990s[J]. J Vasc Surg, 1994,20(5):688.

[2] Plessier A, Murad SD, Hernandez-Guerra M, et al. A prospective multicentric follow-up study on 105 patients with acute portal vein thrombosis(PVT):Results from the European network for vascular disorders of the liver(en-vie)[J]. Hepatology, 2009,46(1):310.

[3] 譚永法,闞和平,陳麗君,等.急性門靜脈血栓形成的診治[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(17):90-91.

《山東醫(yī)藥》稿約

《山東醫(yī)藥》雜志是山東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)主管、山東衛(wèi)生報(bào)刊社主辦的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊，主要報(bào)道醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新理論、新成果、新技術(shù)，以及疾病的研究進(jìn)展、防治經(jīng)驗(yàn)。為便于廣大讀者、作者投稿，現(xiàn)將《山東醫(yī)藥》稿約公布如下。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.047

2014-11-01)