劉慧，李娜，姜彥，于龍剛，李安

(1青島大學(xué)，山東青島274334;2青島大學(xué)附屬醫(yī)院)

外傷性視神經(jīng)病變(TON)亦稱視神經(jīng)損傷，分為直接損傷和間接損傷。近年來，臨床上TON患者越來越多，雖經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊及鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)等方法治療，但總體效果欠佳。視覺電生理檢查是對(duì)視網(wǎng)膜至視中樞之間的視通路功能的系統(tǒng)檢查，可發(fā)現(xiàn)輕微或隱匿的視通路障礙，對(duì)視力損失的評(píng)價(jià)比較敏感，檢查結(jié)果不僅客觀公正而且對(duì)受檢對(duì)象無創(chuàng)傷，其中視覺誘發(fā)電位(VEP)技術(shù)作為視通路功能的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)在TON中發(fā)揮著重要的作用。本研究探討了視神經(jīng)減壓術(shù)前閃光視覺誘發(fā)電位(FVEP)與TON預(yù)后的關(guān)系，以探討術(shù)前FVEP表現(xiàn)對(duì)患者預(yù)后的評(píng)價(jià)作用。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年7月～2014年7月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的TON患者52例(52眼)，男46例(46眼)，女6例(6眼);年齡9～57歲，平均31歲;入院視力檢查有殘余視力15眼(視力均＜0.1，其中有光感8眼、眼前手動(dòng)2眼、眼前指數(shù)5眼)，無光感37眼。術(shù)前采用德國Rolan的ETISCAN(version3.15)視覺電生理檢測(cè)儀對(duì)52例患者進(jìn)行FVEP檢測(cè)。選取P2波潛伏期及波幅作為檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，患眼P2波潛伏期較對(duì)側(cè)健眼延長10 ms以上、波幅降低≥30% 視為異常［1］，其中FVEP檢測(cè)能引出P2波者28例(28眼，觀察組)，不能引出P2波者24例(24眼，對(duì)照組);P2波潛伏期在120 ～140 ms、140 ～160 ms、≥180 ms時(shí)分別計(jì)為輕、中、重度延長，波幅下降 ＜30%、30～70%、≥70%計(jì)為輕、中、重度下降。所有患者均行視神經(jīng)減壓術(shù)，采用Messerklinger術(shù)式，先打開后組篩竇，去除蝶竇前壁，暴露蝶竇頂壁、外側(cè)壁、篩頂與眶紙板，尋找到眶尖后，再在蝶竇外上壁尋找到視神經(jīng)管隆凸，將視神經(jīng)管隆凸表面黏膜剝開，暴露骨管后，以電鉆磨薄骨壁，以小鉤與刮匙去除骨片，開放視神經(jīng)管并充分暴露管段視神經(jīng)。

1.2 方法 收集52例TON患者術(shù)前FVEP資料。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪，隨訪3～6個(gè)月(3個(gè)月后患者視力基本穩(wěn)定)，在青島大學(xué)附屬醫(yī)院門診復(fù)診時(shí)行視力檢查，與術(shù)前視力進(jìn)行比較。一般將視力分為無光感、有光感、眼前手動(dòng)、眼前指數(shù)、能見標(biāo)準(zhǔn)視力表(≥0.02)5個(gè)級(jí)別，視力提高2個(gè)或2個(gè)以上級(jí)別為顯效，提高1個(gè)級(jí)別為有效，視力不提高或下降為無效［1］。采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后有效19眼，無效9眼;對(duì)照組術(shù)后有效8眼，無效16眼;兩組有效者比較，P＜0.05。觀察組P2波潛伏期輕度延長7眼，其中術(shù)后有效7眼;潛伏期中度延長10眼，其中術(shù)后有效8眼;潛伏期重度延長11眼，其中有效4眼;輕、中度延長者與重度延長者比較，P均＜0.05。觀察組P2波波幅輕度下降9眼，其中有效7眼;波幅中度下降6眼，其中有效4眼;波幅重度下降13眼，其中有效7眼;兩兩比較，P 均 ＞0.05。

3 討論

近年來，TON患者數(shù)量呈增加趨勢(shì)，雖然有大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊及鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)等方法治療該病，但總體效果欠佳。TON患者常因視力減退或喪失首診于眼科，或者是由于合并顱腦損傷而首診于神經(jīng)科，來耳鼻喉科就診的患者多數(shù)因保守治療無效而尋求手術(shù)治療。術(shù)前須對(duì)患者進(jìn)行必要常規(guī)檢查，如視神經(jīng)管靶掃描、VEP、功能磁共振成像等。

VEP常作為評(píng)價(jià)TON患者視功能的客觀指標(biāo)，是指用閃光或圖形對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行刺激，通過視路傳導(dǎo)最終至視覺中樞的電活動(dòng)［2］。VEP根據(jù)刺激方式不同分為FVEP、圖形視覺誘發(fā)電位(PVEP)、多焦視覺誘發(fā)電位和護(hù)目鏡視覺誘發(fā)電位。PVEP根據(jù)刺激圖形是否有顏色分為彩色視覺誘發(fā)電位和無色視覺誘發(fā)電位［3，4］。FVEP 和 PVEP 臨床上最為常用，目前普遍認(rèn)為PVEP檢查結(jié)果穩(wěn)定性更好，P100波常作為客觀評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)，但僅適用于視力 ＞0.1的患者;而 FVEP操作方便，對(duì)視力 ＜0.1、嬰幼兒、昏迷患者等不能主動(dòng)配合者效果較好，但個(gè)體差異較大，要與對(duì)側(cè)健眼比較才有意義［5］。于耳鼻喉科就診的患者往往病情較重，多數(shù)只能選擇FVEP進(jìn)行檢查分析。FVEP波形圖一般由N1、P1、N2、P2、N3波組成，其中P2波較高大穩(wěn)定，常作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。

由于臨床上獲取新鮮視神經(jīng)標(biāo)本受到極大的限制，因此視神經(jīng)損傷及修復(fù)的機(jī)制很難明確，國內(nèi)外學(xué)者也只有在輔助診斷技術(shù)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行推斷。彭昌福等［6］認(rèn)為，視神經(jīng)損傷原來可能為視神經(jīng)剪力性損傷、視神經(jīng)受壓、視神經(jīng)鞘內(nèi)出血、視神經(jīng)震蕩水腫或持續(xù)顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致靜脈回流受阻引起視力下降。吳育錦［7］指出，P波潛伏期代表視覺沖動(dòng)在視通路中傳導(dǎo)的時(shí)間，反映視神經(jīng)髓鞘損傷程度;波幅代表參與視覺興奮的神經(jīng)纖維的數(shù)目，反映視神經(jīng)軸突損傷的程度。張靜楷等［8］認(rèn)為，TON患者早期VEP常表現(xiàn)為P波的波幅降低，與軸索損傷有關(guān);晚期出現(xiàn)潛伏期延長，與視神經(jīng)脫髓鞘有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究［9］證明，TON同時(shí)會(huì)出現(xiàn)視神經(jīng)軸索與髓鞘的損傷。理論上而言，視神經(jīng)髓鞘和軸索的損傷及修復(fù)程度對(duì)患者的預(yù)后都有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，P2波潛伏期與患者預(yù)后有密切關(guān)系，潛伏期輕中度延長者預(yù)后明顯優(yōu)于重度延長者;而P2波波幅不同程度的下降與預(yù)后無關(guān)。劉煥明等［10］也得出過類似結(jié)論?？赡苁且?yàn)樗枨侍S式傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)的能力在視覺形成方面占有優(yōu)勢(shì)地位，及時(shí)的阻止其進(jìn)一步損失或后期膠質(zhì)細(xì)胞的修復(fù)可改善患者預(yù)后;而軸索傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)的能力較弱，與傷眼預(yù)后關(guān)系不大。因此，F(xiàn)VEP在反映視神經(jīng)髓鞘受損的基礎(chǔ)上可以作為評(píng)判TON預(yù)后的客觀方法。

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