王仁群 任玉炳 王文鶴 盧 安 黨中平 張小明

陜西省漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科(漢陰 725100)

活絡效靈丹加減治療不穩(wěn)定性鎖骨骨折的臨床療效

王仁群 任玉炳 王文鶴 盧 安 黨中平 張小明

陜西省漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科(漢陰 725100)

目的：探討活絡效靈丹治療不穩(wěn)定性鎖骨骨折術后的臨床療效。方法：將不穩(wěn)定性鎖骨骨折患者隨機分為治療組和對照組，治療組31例、對照組20例。治療組采用骨折切開復位、接骨板內固定術后常規(guī)治療，并結合中醫(yī)骨折三期辨證選用活絡效靈丹加減，每日1劑，分兩次用藥；對照組采用術后常規(guī)治療。結果：根據鎖骨骨折愈合時間、愈合質量、肩關節(jié)功能等綜合評價療效，治療組優(yōu)于對照組。結論：手術切開復位內固定術結合中醫(yī)骨折三期辨證治療不穩(wěn)定性鎖骨骨折療效顯著。

隨著人們生活節(jié)奏的加快，手術治療病人逐漸增多，對于不穩(wěn)定性鎖骨骨折采用手術治療更有利于骨折固定、減少畸形發(fā)生，但骨折內固定者骨折的不愈合率在3%～8.3%、并發(fā)癥較多[1]。本研究采用手術切開復位內固定術結合中醫(yī)骨折三期辨證對本院不穩(wěn)定性鎖骨骨折患者進行治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

臨床資料 選擇2000年4月～2014年4月在我科住院的51例不穩(wěn)定性鎖骨骨折患者,隨機分成兩組。治療組：男21例，女10例。年齡18歲～72歲，中位數(shù)36歲；肩部直接受力28例，跌倒手撐地產生的間接暴力3例；2B1型患者8例，2B2型患者15例，3A1型患者1例，3B1型患者8例，3B1型患者9例，存在合并損傷患者4例。對照組：男13例，女7例。年齡19歲～71歲，中位數(shù)35歲；肩部直接受力18例，跌倒手撐地產生的間接暴力2例；2B1型患者5例，2B2型患者9例，無3A1型患者，3B1型患者5例，3B1型患者4例，存在合并損傷患者2例。兩組患者的一般資料比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[2]，有外傷史，直接暴力和間接暴力所致；多發(fā)于鎖骨中1/3或中外1/3交界處；骨折部位有移位骨折可觸及異?；顒蛹肮遣烈簦籜線攝片檢查確定診斷和骨折類型。所有患者知情同意，簽署知情同意書；符合本病的診斷標準；適合鎖骨骨折切開復位的手術指征。

排除標準 有骨腫瘤，代謝性骨病或合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病的患者；有精神障礙或精神病者；妊娠期或哺乳期患者；合并漸進的神經損傷和血管損傷的患者；已知對金屬過敏患者。

治療方法 治療組：采用手術切開復位內固定(重建接骨鈦板或鎖骨鉤接骨鈦板)術、中醫(yī)骨折三期辨證以活絡效靈丹為基本方加味內服和外敷治療。重建接骨鈦板固定[3]：全麻后，患者取仰臥位，患肩下墊軟枕，沿鎖骨向兩側切開皮膚及皮下組織，根據鎖骨骨折的部位切開附著的胸大肌、三角肌，斜方肌，顯露骨折斷端，清除斷端凝血塊及斷端內嵌插的軟組織。粉碎大骨折塊和長斜行骨折先用皮質骨螺釘固定，或用克氏針將較大碎骨塊中央鉆孔，用10號絲線或可吸收線穿孔結扎于接骨板上，整復與小骨折塊相連的骨膜，進行縫合。復位后依據鎖骨外形塑性接骨鈦板，置接骨鈦板于鎖骨上方，復位鉗固定骨折端和接骨鈦板，根據鎖骨上下厚度露出鉆頭長約10cm～16cm以控制鉆頭深度。固定后直視下見骨折斷端位置良好，沖洗手術區(qū)后縫合切口。鎖骨鉤接骨鈦板固定：全麻后，患者取仰臥位，手術采取鎖骨遠端切口，暴露鎖骨遠端，顯露肩鎖關節(jié)，清理肩鎖關節(jié)內的積血及碎骨片，將肩鎖關節(jié)復位，后用鎖骨鉤接骨鈦板經塑形后鉤端插入肩峰后方間隙內，接骨鈦板平貼鎖骨上方，用4枚皮質骨螺釘固定。直視下見骨折斷端位置良好，沖洗手術區(qū)后縫合切口。參考中醫(yī)治療骨折三期辨證為法，鎖骨骨折術后早期(<2周)：以活血化瘀為主，行氣止痛；中期(3～4周)：以和血生新為主，接骨續(xù)筋；后期(5～6周)：以固本培元，強筋壯骨為主，活血化瘀(因內置物阻礙氣機，氣滯血瘀)。選用活絡效靈丹為基本方加味，初期：當歸、丹參、茯苓各15g，生乳香、生沒藥、澤蘭各9g，延胡索、地龍、川芎各10g；中期：黃芪、當歸、丹參、骨碎補、茯苓各15g，生乳香、生沒藥、續(xù)斷、澤蘭各9g，蟲、川芎各6g；后期：黃芪、熟地各20g，補骨脂、狗脊、杜仲、伸筋草、神曲各15g,當歸、丹參、淫羊藿各10g，生乳香、生沒藥、澤蘭、川芎各5g。隨癥加減：疼痛劇烈者加制馬錢子0.6～0.9g(研末分3次沖服)，蘇木5g，白芍20～30g，或加制川烏、制草烏各6g。后期或有痛摯患肩、上肢麻木者加威靈仙、白芍各15～20g，桑枝10g；氣血虛者加黃芪15g，黨參、白術10g；風寒痹阻者加獨活、桂枝各10g，細辛3g或合獨活寄生湯；寒濕痹阻者加黑附片、鹿角霜、狗脊各10g或合附子湯；腎陽虛衰者加熟附子、巴戟天、仙茅各10g或合右歸丸；肝腎陰虛者加熟地、何首烏、女貞子各15g或合左歸丸。水煎日2服，黃酒少許為引，每日1劑。藥渣加川椒、透骨草各20～30g，紫草10g再水煎外熱敷患肩局部，1d2次。

對照組：手術切開復位內固定及手術后處理同治療組,術后給予一般性治療。兩組患者治療2d后即開始患肩及上肢關節(jié)和手指功能鍛煉?；颊咦≡?0～16d,平均(11.3±2.1)d，術后切口I/甲級愈合，無神經、血管、胸膜損傷。51例患者隨訪6～47個月，平均22個月。

療效標準 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病癥診斷療效標準》,制定療效評價標準[4-5]：優(yōu)：骨折愈合時間4～6周；經X線檢查均達到解剖復位，骨折端穩(wěn)定；局部和周圍關節(jié)無疼痛，上肢有力，肩關節(jié)活動正常。良：骨折愈合時間7～11周；骨折端穩(wěn)定；局部和周圍關節(jié)無明顯疼痛，患肢較有力，肩關節(jié)活動基本正常，活動范圍減少15o以內?？桑汗钦塾蠒r間12～16周；復位50%左右，成角小于15o～30o，移位大于骨干1/4～1/3,提重物或活動劇烈時關節(jié)周圍有酸痛，肩關節(jié)活動受限，活動范圍減少15o～30o。差：骨折移位，內固定不牢靠，骨折不愈合，肩關節(jié)活動障礙，活動范圍減少30o以上。

統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0進行統(tǒng)計學分析，技術資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

治療結果 治療組優(yōu)24例(19.45)，良7例(10.94)，可0例，差0例，優(yōu)良率100%。對照組優(yōu)8例(12.55)，良11例(7.06)，可1例(3.92)，差0例，優(yōu)良率95%。兩組臨床療效比較具有統(tǒng)計學意義(χ2=8.61,P<0.05)。

不良反應 兩組均沒有因不良反應而終止治療的。

討 論 Neer和Rowe總結了2組閉合治療的鎖骨骨折，發(fā)現(xiàn)不愈合率<1%，而切開復位治療的骨折不愈合率近4%，鎖骨骨折非手術治療愈合率和功能恢復均優(yōu)于手術治療。一項前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)非手術治療的868例患者，鎖骨骨折不愈合率6.2%。風險因素是高齡女性患者，100%移位(缺乏皮質接觸)，以及粉碎性骨折。另一項包括2144例骨折病例分析顯示對于完全不接觸的粉碎性鎖骨骨折非手術治療不愈合率為15%，而切開復位內固定不愈合率只有2%。因此，似乎對于粉碎性鎖骨骨折，手術治療是最好不過的選擇。爭議致使加拿大創(chuàng)傷骨科學會發(fā)起一項多中心前瞻性隨機對照試驗，以比較分手術治療和鎖骨骨折內固定。他們的結論是，手術治療使功能改善且畸形愈合及不愈合率較低。手術治療組的62例患者中有23例(37%)發(fā)生并發(fā)癥，較非手術治療組49例患者中有31例(63%)發(fā)生并發(fā)癥少[6]。說明目前雖然治療方法的選擇存在爭議，但共識是鎖骨骨折患者的治療不能僅僅滿足于骨折愈合，應該更注重患者的肩部功能改善及減少并發(fā)癥等。

中醫(yī)骨傷科學將骨折愈合過程分為三期，并提出中醫(yī)的三期辨證治療。參考骨折三期辨證為法，以固本培元，強筋壯骨為主，活血化瘀(因內置物阻礙氣機，氣滯血瘀)。選用活絡效靈丹為基本方加味治之?；罱j效靈丹為張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》治療“氣血凝滯，痃癖癥瘕，心腹疼痛，腿疼臂疼，內外瘡瘍，一切臟腑積聚，經絡湮淤”經典方，具有活血止痛之功。方中乳香、沒藥入肝經，行氣活血止痛，善治風濕痹痛，生用疏通之力更強；當歸、丹參養(yǎng)血活血通絡以治淤滯。增用澤蘭、川芎、茯苓等活血消腫止痛之藥用以治療鎖骨骨折術后初期；增用黃芪、黨參、骨碎補、續(xù)斷等補氣、續(xù)筋接骨之藥用以治療鎖骨骨折術后中期；增用熟地、人參、杜仲、補骨脂等補益肝腎之藥用以治療鎖骨骨折術后后期。充分發(fā)揮中藥在骨折不同愈合時期發(fā)揮不同的作用，符合中醫(yī)治療骨折的指導原則，也符合公認的中藥治療骨折的現(xiàn)代藥理研究。

本研究結果顯示，手術切開復位內固定術為不穩(wěn)定性鎖骨骨折提供了良好的復位、固定，從而為骨折的正常愈合、減少畸形打下了堅實的基礎；在中醫(yī)骨折三期辯證的前提下，合用中藥為縮短鎖骨骨折術后的骨折愈合時間、改善肩關節(jié)功能、減少并發(fā)癥等提供支持。這種中西醫(yī)結合、整體治療與局部治療相結合、筋骨并重、內外兼治、注重功能鍛煉的治療方法用之于臨床，故能取得滿意療效，尤其在縮短骨折的愈合時間、改善肩關節(jié)功能、減少并發(fā)癥等更為明顯。手術切開復位內固定術結合中醫(yī)骨折三期辨證運用中藥是一種治療不穩(wěn)定性鎖骨骨折的好方法。

[1] 危 杰，劉 璠.骨折治療的AO原則[M].第1版.上海：上?？茖W技術出版社，2010，422.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標準[S].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2013.

[3] 朱小強，任瑜軍.重建鋼板內固定治療鎖骨骨折[J].陜西醫(yī)學雜志，2010,39(8):162.

[4] 韓平良，張文明，藏鴻聲.鎖骨移位骨折及脫位的治療探討[J].中華骨科雜志，1986,9(6):91-93.

[5] 連學全，黃世民，莊耀明，等.克氏針內固定鎖骨的生物力學試驗和臨床療效[J].中華骨科雜志，1994,14:163-166.

[6] 王 巖(譯).坎貝爾骨科手術學[M].第12版.北：人民軍醫(yī)出版社，2014：2621-2622.

(收稿2015-07-29；修回2015-08-25)

骨折/中西醫(yī)結合療法 @活絡效靈丹

R274.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.12.026