程超超 王家琳 安徽省合肥市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科（合肥230061）

胃黏膜損傷可以影響食物的代謝吸收、降低口服降糖藥物和其他藥物的療效、提高用藥風險性，導致血糖控制不良。長期高血糖與胃黏膜損傷也有密切關(guān)系，高血糖如同幽門螺桿菌感染一樣是胃黏膜病變發(fā)生的獨立危險因素［1］。糖尿病性胃病如果診治不及時，不僅影響患者生活質(zhì)量，也不利于血糖的控制，進而造成惡性循環(huán)。本文使用窄帶成像放大內(nèi)鏡動態(tài)觀察糖尿病性胃病患者采用清養(yǎng)化濁法治療前后胃黏膜微血管及胃小凹的形態(tài)變化，從而探討清養(yǎng)化濁法的作用機制。

臨床資料 自2011年12月～2014年12月于我科及本院消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科就診患者中隨機抽取主訴或通過問診有上腹不適、反酸、早飽、腹脹、惡心等癥狀的2型糖尿病114例，其中男67例，女47例，隨機分為對照組、治療組，每組各57例，對照組平均年齡（50.26±9.08）歲，治療組平均年齡（51.67±8.98）歲。檢測幽門螺桿菌陰性，并除外急性胃黏膜病變、消化性潰瘍、消化道出血及腫瘤。兩組一般情況無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

診斷標準 參照《內(nèi)科學》［2］的有關(guān)內(nèi)容擬定。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年版）［3］和《中醫(yī)內(nèi)科學》［4］之“消渴”、“胃痛”篇擬定。

治療方法 入組患者均以飲食控制、口服藥物或胰島素注射控制血糖于正常范圍內(nèi)。對照組：枸櫞酸莫沙必利片每次5mg，1d3次，3餐飯前口服。治療組：清養(yǎng)化濁法中藥湯劑（黃芪30g、白術(shù)、黃精、黨參各18g，薏苡仁30g，陳皮、茯苓、劉寄奴各12g，半夏、雞內(nèi)金各9g，黃連6g）水煎至200mL，1d1劑，分早晚兩次飯前服用。兩組均以連續(xù)服藥2周為1個療程，治療前行胃鏡檢查，連續(xù)治療兩個療程后評定療效，停藥4周后復查胃鏡并再次評價療效的穩(wěn)定性。

療效標準 采用Olympus GIF－Q240z進行內(nèi)鏡檢查，由同一位資深內(nèi)鏡專家操作，先行普通內(nèi)鏡觀察，發(fā)現(xiàn)可疑病變?nèi)琊つこ溲?、糜爛、萎縮等啟動窄帶成像放大內(nèi)鏡技術(shù)對局部進行觀察及并進行內(nèi)鏡圖像形態(tài)學分類。胃黏膜微血管分型：參照龔均等［5］分為3型：I型：規(guī)則，黏膜毛細血管形狀一致分布對稱；II型：不規(guī)則，血管形狀不同，出現(xiàn)扭曲、分枝，或怪異的形狀，分布不對稱，不規(guī)律；III型，微血管缺失。胃小凹結(jié)構(gòu)分型：參照Sakaki［6］標準分為5型：A型：圓點狀；B型：短小棒狀；C型：樹枝狀或條紋狀；D型：斑塊狀或網(wǎng)格狀；E型：絨毛狀。如同一病灶形態(tài)學出現(xiàn)重疊者，取較重一型。

統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料±s表示，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

治療結(jié)果 微血管分型 放大胃鏡觀察可見，隨病程加長，胃鏡下桔紅色皺襞清晰的正常胃黏膜逐漸出現(xiàn)充血、水腫、呈花斑狀紅白相間的改變，或呈麻疹樣，少數(shù)患者胃黏膜明顯變薄質(zhì)脆、皺襞細小、小血管顯露。對照組經(jīng)秩和檢驗u＝－1.414，P＝0.157，治療組u＝－2.236，P＝0.025，兩組患者微血管分型分別經(jīng)過莫沙必利及中藥湯劑治療后無明顯惡化，但治療組微血管形態(tài)改善者5人，占總?cè)藬?shù)的8.77%，對照組僅有2人改善，占總?cè)藬?shù)的3.51%。認為清養(yǎng)化濁法中藥對黏膜下微血管形態(tài)的改善有顯著效果。

表1 不同治療方法治療前后微血管分型（n）

胃小凹分型 對照組治療前后有3人胃小凹分型惡化，8人好轉(zhuǎn)，46人未見明顯改變，經(jīng)秩和檢驗u＝－1.508，P＝0.132，治療前后胃鏡下胃小凹分型變化無統(tǒng)計學意義。治療組治療前后有4人胃小凹分型惡化，17人好轉(zhuǎn)，36人未見明顯改變，經(jīng)秩和檢驗u＝－2.858，P＝0.04，認為經(jīng)清養(yǎng)化濁法中藥治療后糖尿病性胃病患者胃小凹狀態(tài)改善，分型較前好轉(zhuǎn)。治療改善例數(shù)比較P＝0.042，認為中藥治療組對于胃小凹的分型改善較對照組明顯，有統(tǒng)計學意義。

以A、B、C、D、E 5種胃小凹形態(tài)作為y變量，患者癥狀積分作為x變量進行相關(guān)分析，結(jié)果表明，Pearson Correlation＝0.385，P＝0.024，胃小凹基本形態(tài)與患者癥狀呈明顯正相關(guān)，即放大內(nèi)鏡下胃小凹五種基本形態(tài)從A－E的變化可以反映患者病情及臨床癥狀逐漸加重。

表2 不同治療方法治療前后胃小凹分型（n）

討 論 既往研究顯示糖尿病患者在尚未出現(xiàn)消化道癥狀時經(jīng)激光多普勒血流儀測定胃黏膜血流量（GMBF）所得的結(jié)果也明顯低于無糖尿病的健康人及慢性淺表性胃炎患者，黏膜活檢電鏡證明胃黏膜血管內(nèi)皮細胞顯著腫脹［7］。揭示糖尿病患者胃黏膜病變的出現(xiàn)常常早于臨床癥狀和并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此，由于較少出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)、癥狀嚴重程度因人而異、缺乏簡便的檢測手段等原因，盡管許多糖尿病患者存在胃腸功能障礙，但臨床對于該病的及時診治及預防性保護有所欠缺。

窄帶成像放大胃鏡不僅能夠精確觀察胃黏膜上皮形態(tài)，還可以觀察黏膜的微細腺管形態(tài)及微細血管形態(tài)，雖然該項技術(shù)不能取代組織學檢查，但能夠預測病變的組織學特征，是近年來新興的一種內(nèi)鏡技術(shù)［8］。糖尿病所致微循環(huán)障礙，是引起并發(fā)癥的重要病理生理基礎(chǔ)，胃血管同樣可發(fā)生損傷。胃黏膜是一個動態(tài)的細胞系統(tǒng)，有高的細胞增殖率和分泌功能，隨著疾病的發(fā)展，胃黏膜微血管數(shù)目減少、血管形狀不規(guī)則，出現(xiàn)扭曲、分枝，分布不對稱，甚至微血管缺失。當血管損害加重，胃黏膜組織缺血缺氧，就會出現(xiàn)細胞更新遲緩甚至壞死，從而導致其防御能力下降，修復功能受損。而胃黏膜發(fā)生病變的胃鏡可視性表現(xiàn)即是胃小凹的形態(tài)改變，小凹開口擴張、表面發(fā)紅，正常的圓點狀或短棒狀小凹被條紋狀或斑塊狀小凹取代，或此部位的胃黏膜上出現(xiàn)彼部位形態(tài)的胃小凹。胃黏膜粘液分泌、胃黏膜屏障完整性、黏膜血管血流和上皮細胞再生中的一個或幾個環(huán)節(jié)受到干擾，隨即發(fā)生病患。

既往多家研究報道證實中藥對于糖尿病性胃病有良好的療效。胡燕明［9］等運用健脾消痞湯益氣健脾、行氣化濕、消滯除滿治療糖尿病胃輕癱有效率達92.5%，且治療組胃排空時間、中醫(yī)癥狀積分的改善優(yōu)于對照組。張蕾［10］發(fā)現(xiàn)旋復代赭湯加味有健脾和胃，利濕化濁的功效，給予糖尿病性胃輕癱該藥物可促進其胃的排空作用、增加胃蠕動，減輕患者脘腹?jié)M悶、食欲減退的癥狀。但多數(shù)研究對胃黏膜及相關(guān)組織的改善情況定量定性觀察研究較少。

本研究以莫沙必利作為對照用藥使用窄帶成像放大胃鏡觀察清養(yǎng)化濁法對糖尿病性胃病患者胃黏膜的影響。結(jié)果顯示，經(jīng)治療組患者不但臨床癥狀得到改善，且胃黏膜血管及胃小凹形態(tài)較治療前及對照組均有明顯改善。研究進行過程中發(fā)現(xiàn)有8例患者主訴癥狀嚴重程度與其胃鏡下胃小凹形態(tài)分型不吻合，考慮糖尿病性胃病的病因有自主神經(jīng)病變、高血糖、胃腸激素分泌紊亂等不同，且由于個體生活環(huán)境不同、感官差異，對于同一程度的病癥感受可能不同，癥狀積分評價過程有一定的主觀性，故可能產(chǎn)生與胃鏡分型表現(xiàn)不同的情況。

清養(yǎng)化濁方中所選君藥：黃芪補氣升陽、益衛(wèi)固表，黨參補中益氣、健脾安神；臣藥：白術(shù)健脾益氣、燥濕利水，半夏燥濕化痰、降逆止嘔，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，茯苓利水滲濕、健脾寧心，黃精補脾益氣、滋腎填精，黃連清熱瀉火、燥濕解毒；佐藥：葛根生津止渴，薏苡仁滲濕健脾，烏梅斂肺生津，劉寄奴破血斂瘡，雞內(nèi)金健胃消食；使藥：甘草調(diào)和諸藥。經(jīng)現(xiàn)代藥理學研究方中多種藥物除具有調(diào)控血糖的能力外還具有改善胃黏膜病變的雙重療效，可以保護胃黏膜、增強胃動力、提高免疫力、擴張微血管、增加血流速度、降低組織耗氧、清除氧自由基、抗凝等，各品既能使胃黏膜血流加速，促進局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)，修復受損黏膜，又能減少炎癥滲出，促進炎癥吸收，有利于病理改變的逆轉(zhuǎn)。

綜合研究資料，推測清養(yǎng)化濁法治療糖尿病性胃病的作用機制可能是：①養(yǎng)助：黨參、黃芪、黃精、白術(shù)為“養(yǎng)”，扶助正氣。維持對胃黏膜的正常血供，提高紅細胞的攜氧率，維持細胞能量代謝，為受損胃黏膜組織的自我修復提供營養(yǎng)及能量支持。保護胃黏膜和胃粘液屏障，調(diào)節(jié)機體免疫功能，加強主動防御能力。②清瘀：半夏、劉寄奴、黃連為“清”，活血化瘀。減少紅細胞間集聚性，修復血管、血細胞功能，減少血管內(nèi)皮摩擦力，恢復血流速度，改善胃黏膜血流狀態(tài)，提高組織間交換能力。③化濁：陳皮、薏苡仁、雞內(nèi)金為“化”，祛濁排毒。增強胃動力，清除氧自由基，減少代謝產(chǎn)物的蓄積變性，降低炎性刺激，促使細胞的正常生長，防止調(diào)控失常及變異，使胃黏膜上皮細胞的生長和死亡保持動態(tài)平衡，利于黏膜修復再生。

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