張 云 李淑萍

南京中醫(yī)藥大學(xué) (南京 210000)

·學(xué)術(shù)探討·

情志因素與卵巢早衰的相關(guān)性探討

張 云 李淑萍△

南京中醫(yī)藥大學(xué) (南京 210000)

目的:初步探討情志因素與卵巢早衰之間的關(guān)系，為卵巢早衰患者的情志療法提供一定的臨床借鑒和依據(jù)。方法:通過對祖國醫(yī)學(xué)情志致病及情志療法的闡述,揭示情志因素對于卵巢早衰防治的重要性。結(jié)果:情志因素與卵巢早衰的發(fā)病密切相關(guān)，從肝論治卵巢早衰療效顯著。結(jié)論:應(yīng)充分重視情志因素在卵巢早衰發(fā)病的作用，身心同治可以為今后臨床論治卵巢早衰提供新的思路。

卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)是指由于各種原因?qū)е碌呐栽?0歲之前出現(xiàn)的由于卵泡數(shù)目減少和卵泡閉鎖加速所致的一種繼發(fā)性閉經(jīng)；它以低水平的雌激素和高水平的促性腺激素為特征，卵巢呈圍絕經(jīng)期或老年婦女絕經(jīng)后的改變。一般認(rèn)為POF在育齡期婦女中的發(fā)病率為1%～3%，閉經(jīng)患者中約5%～10%系卵巢早衰。近年來POF的發(fā)病率逐年呈增加和年輕化的趨勢。由卵巢儲備功能下降所致的月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕、流產(chǎn)及圍絕經(jīng)期等癥狀嚴(yán)重影響患者的身心健康和家庭幸福，因此如何有效改善卵巢儲備功能下降婦女的臨床癥狀，提高其妊娠率迫在眉睫。卵巢早衰的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前多認(rèn)為其發(fā)病與遺傳、免疫、環(huán)境、心理、生活方式等多種因素相關(guān)。隨著醫(yī)學(xué)向生物-醫(yī)學(xué)-社會模式的轉(zhuǎn)變，社會和心理作為一種致病因素越來越受到人們的重視。因此，從中醫(yī)情志學(xué)角度探討卵巢早衰的致病機(jī)理及防治具有重要意義。

1 中醫(yī)學(xué)對婦科情志致病的認(rèn)識 中醫(yī)學(xué)關(guān)于“情志致病”早在《內(nèi)經(jīng)》中即有論述，但“情志”及“情志病”的提出卻首見于明代張景岳的《類經(jīng)》。后世醫(yī)家多將情志與臨床實踐相結(jié)合，視“情志”為一種重要的致病因素，超出了單純情志學(xué)的范疇。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)關(guān)于情志理論的論述主要有“五志”、“七情”?！叭擞形迮K化五氣, 以生喜、怒、思、憂、恐”；“七情”即指“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”。情志是人體對外界刺激在精神層面上的反映，也是臟腑功能活動的外在表現(xiàn)之一[1]。情志對機(jī)體的作用主要與個人體質(zhì)及情志的性質(zhì)、強(qiáng)度和持續(xù)時間相關(guān)。適度的情志能抒發(fā)情感，宣暢氣機(jī)，有益健康，而突然、強(qiáng)烈、持久的情志變化超出機(jī)體的自我調(diào)節(jié)范圍，則可使人體的生理平衡失調(diào)，氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)的功能運行紊亂，最終導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。“女子以血為根本”，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理活動皆以血為用，“數(shù)脫于血”使女性處于“血常不足，氣常有余”的生理狀態(tài)；這種“氣分偏盛”的特殊狀態(tài)決定了女性更易出現(xiàn)異常的情志活動,且女性“體本嬌柔”, “善懷而多郁，又性喜偏隘”更易致情懷不舒、肝失條達(dá)而致經(jīng)孕諸疾。

關(guān)于婦科情志致病，早在《內(nèi)經(jīng)》中即有論述?！端貑枴?陰陽別論》云：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月。” 指出由于憂愁思慮過度，暗耗營心，脾胃運化失司，氣血生化匿乏，而致血海不能按時充盈，月經(jīng)停閉。《素問·評熱病論》亦云：“心氣不得下通，胞脈閉也，月不來?！薄督饏T要略·婦人雜病脈證并治》中說：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣?！卑雅c情志密切相關(guān)的“結(jié)氣”列為婦科疾病的三大病因之一。孫思邈《備急千金要方》認(rèn)為“女子嗜欲多于丈夫”， “加以慈慰愛憎，嫉姑憂?！?，“百想經(jīng)心”，故“情不自抑”,“感病倍于男子”。宋代陳素庵認(rèn)為“經(jīng)水不調(diào)，多因氣郁所致”，這一觀點對后世醫(yī)家研究七情內(nèi)傷與月經(jīng)不調(diào)的關(guān)系影響深遠(yuǎn)?！稘?jì)陰綱目》認(rèn)為：“人有隱情曲意，難以舒其衷者，則氣郁而不暢，不暢則心氣不一，脾氣不化，水谷日少，不能變化氣血以入二陽，血海無余，所以不月也?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》云：“凡欲念不遂，沉思郁積，心脾氣結(jié)，致傷沖任之源，而腎氣日消，輕則或早或遲，重則漸成枯閉……若思欲不解致病者，非得情舒愿遂，多難取效?！辈⒄J(rèn)為“婦人為病，以七情之傷為最甚。” 《萬氏婦人科》亦云:“憂愁思慮,惱怒怨恨,氣郁血滯,而經(jīng)不行”?！陡登嘀髋啤肥亲钊娴恼撌銮橹緝?nèi)傷與婦科疾病的專著，其中關(guān)于“嫉妒不孕”的論述：“其郁而不成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞，脾土之氣塞，則腰臍之氣必不利，腰臍之氣不利，必不能通任脈而達(dá)帶脈，則帶脈之氣亦塞也矣。帶脈之氣既塞，則胞脈之門必閉，精即到門，亦不得其門而入矣，其奈何哉”強(qiáng)調(diào)了情志抑郁而致不孕的病機(jī)?！秼D人秘科》云：“種子者，女貴平心定氣，稍不如意即憂思怨怒也，思則氣結(jié)，怒則氣上，怨則氣阻，血隨氣行，氣逆血亦逆，此平心定氣為女子第一緊要也”，強(qiáng)調(diào)了情志與不孕癥的關(guān)系。

由此可見，情志因素與婦科月經(jīng)及不孕等證密切相關(guān)。異常的情志活動如怒、憂、思、恐等情緒持續(xù)不解，致使機(jī)體氣血功能紊亂，臟腑機(jī)能損傷，最終導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生,以怒、思、恐三種情緒為主。憤怒過度，氣滯血瘀，瘀阻沖任，氣血運行受阻，血海不能滿溢，導(dǎo)致經(jīng)閉，不能攝精成孕；憂思?xì)饨Y(jié)而致心脾氣營虛弱，沖任衰少，血海不能按時滿盈而致月經(jīng)量少、閉經(jīng)；恐則氣下，腎氣受損，腎精虧虛，天癸匱乏，沖任虛疲而致經(jīng)、孕諸疾。

2 中醫(yī)學(xué)對卵巢早衰情志致病的認(rèn)識 祖國醫(yī)學(xué)中無“卵巢早衰”這一病名，但根據(jù)其臨床癥狀及表現(xiàn)，可將其歸屬于“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)量少”、“月經(jīng)稀發(fā)”“閉經(jīng)”、“不孕”等范疇。朱玲等經(jīng)過長期臨床研究認(rèn)為情志和生活因素是卵巢早衰的主要致病因素，而肝郁血虛則是其重要的病機(jī)特點[2]。夏桂成教授“心-腎-子宮軸”學(xué)說亦提示心、腎兩臟的功能正常與否與女性生殖機(jī)能的發(fā)育、旺盛和衰退密切相關(guān)，并強(qiáng)調(diào)通過“調(diào)攝心神”達(dá)到“心寧則腎自實”、“靜以生水”之目的[3]。筆者在臨床實踐中亦發(fā)現(xiàn)情志與卵巢早衰密切相關(guān)，從情志而論卵巢早衰意義重大，現(xiàn)將兩者關(guān)系探討如下。

在病機(jī)方面，情志對女性卵巢早衰的影響主要體現(xiàn)在以下幾個方面：氣機(jī)紊亂，“喜則氣緩，怒則氣上，悲則氣消，思則氣結(jié)，恐則氣下，驚則氣亂”。氣機(jī)升降出入失常，氣血運行紊亂，進(jìn)一步影響臟腑及經(jīng)絡(luò)功能活動，最終導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、不孕等癥。臟腑損傷，“喜傷心，怒傷肝，思傷脾，恐傷腎”，其中以心、肝、脾、腎四臟為主，尤以肝的疏泄功能失常為關(guān)鍵。①心主神明，為五臟六腑之大主，情志活動異常多由心而發(fā)，七情太過首先影響心神?！鞍}者屬心而絡(luò)于胞中，心氣不得下通，則胞脈閉阻”，可出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕等證。但需要指出的是心雖主血脈而貴為“精神之所”，但必須有肝疏泄功能的參與，才能正常運行。②肝藏血主疏泄，“女子以血為本，以肝為先天”。肝主疏泄，一方面調(diào)暢氣機(jī)，另一方面舒暢情緒，若氣機(jī)升降失常，疏泄失職，樞機(jī)不利，肝血暗耗，血?？仗?，胞脈失養(yǎng)漸至閉經(jīng)；或肝氣郁結(jié)，氣機(jī)壅遏，氣滯血瘀，胞脈受阻，經(jīng)澀不行而見月經(jīng)量少、閉經(jīng)等疾病[4]。沖任隸于肝，經(jīng)孕等婦科疾病好發(fā)于肝經(jīng)循行部位，故“天癸既行，皆從厥陰論之”。③脾為后天之本，氣血生化之源，亦為心神之基礎(chǔ)。思慮傷脾或肝郁克脾，經(jīng)血無源則為月經(jīng)量少，月經(jīng)后期甚或閉經(jīng)；脾居中州，為氣機(jī)升降之樞紐，情志變動，脾氣不得正常升降，可致氣滯或氣結(jié)，氣血運行受阻而見婦科諸病[5]。④腎藏精主生殖，腎精化腎氣通過中上二焦布散全身。恐則氣下，使腎氣不能正常布散，進(jìn)而損傷臟腑精氣，影響女性經(jīng)孕等正常的生育機(jī)能[6]。耗傷精血。情緒所傷，則肝氣郁結(jié)，氣郁日久化火，暗耗營血，而致心脾傷損，陰血化生無源，血不養(yǎng)精，進(jìn)而導(dǎo)致腎精匱乏，天癸失充，沖任失養(yǎng)，胞宮胞脈失榮，則血海不能按時滿盈，經(jīng)水匱乏，最終導(dǎo)致卵巢功能過早衰竭[3]。

在治療方面，現(xiàn)代醫(yī)家多以補(bǔ)腎為治療POF的根本大法，兼顧心、肝、脾三臟，或配以養(yǎng)血、活血之法。雖取得了一定的成效，但由于POF的病因病機(jī)復(fù)雜，單一強(qiáng)調(diào)從腎論治未免局限；鑒于情志因素與POF的發(fā)病密切相關(guān)，“萬病不離乎郁，諸郁皆屬于肝”，故不斷地有學(xué)者提出從肝而治卵巢早衰，亦取得了良好的臨床療效。張文閣教授認(rèn)為青壯年女性閉止性月經(jīng)病，包括月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、閉經(jīng)等常須疏肝。若月經(jīng)后期，則重在疏解；月經(jīng)量少，應(yīng)重疏行；經(jīng)閉不行，則重在疏通。解建國[7]教授治療閉經(jīng)多從肝腎論治，他認(rèn)為肝郁腎虛為女子諸疾的主要病機(jī)之一。肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，則血行不暢，日久經(jīng)脈阻滯而致閉經(jīng)；且肝腎同源，腎水為母，肝木為子，子病日久及母，則肝腎同病，故從疏肝補(bǔ)腎入手，而每收良效。尤昭玲[8]教授自擬卵巢早衰方，在補(bǔ)腎活血的同時，加以理氣疏肝、健脾寧心之品，并要求患者調(diào)節(jié)情志，平衡心態(tài)。她認(rèn)為“肝之疏泄功能正常，氣機(jī)得暢，沖任二脈通暢則卵子得以排出”。梁雪雯等人從肝入手運用逍遙助孕煎治療卵巢早衰患者30例，結(jié)果顯示與激素治療組相比，逍遙助孕煎在改善卵巢功能，促進(jìn)排卵方面效果顯著，可替代西醫(yī)激素療法。陳玲[9]運用身心同治方案對50例卵巢儲備功能下降婦女月經(jīng)失調(diào)的臨床療效進(jìn)行觀察，結(jié)果提示中醫(yī)身心同治方案可以有效改善卵巢儲備功能及患者的月經(jīng)狀況。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，在治療卵巢早衰時加以適當(dāng)?shù)氖韪?如柴胡、郁金、香附)、清肝(如丹皮、梔子)或柔肝(如白芍、北沙參、女貞子)之品，結(jié)合相應(yīng)的情志療法(如以情悅情、以情移情、以情勝情、以情激情)，在改善患者的臨床癥狀方面往往收效較佳。正所謂“調(diào)經(jīng)肝為先，疏肝經(jīng)自調(diào)”，情志內(nèi)傷是導(dǎo)致卵巢早衰的重要因素，且與肝的疏泄功能密切相關(guān)，注重從肝調(diào)治則往往可以獲得滿意的臨床效果。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對卵巢早衰與情志關(guān)系的認(rèn)識 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，情志致病主要是通過精神-神經(jīng)-內(nèi)分泌-靶器官軸而發(fā)揮作用, 即外界刺激被機(jī)體感知后, 大腦皮層通過對信息進(jìn)行分析整理, 將信息沿邊緣系統(tǒng)-下丘腦-垂體-靶器官進(jìn)行傳遞，進(jìn)而影響全身的物質(zhì)、能量等身體機(jī)能的調(diào)節(jié)；反之, 神經(jīng)、內(nèi)分泌異常也引起精神的變化。在婦科生殖內(nèi)分泌方面，美國學(xué)者W.Harris提出了著名的“丘腦下部支配說”，即丘腦下部-垂體-性腺系統(tǒng)(HPG軸)。當(dāng)遭遇心理、社會等生理應(yīng)激時，丘腦下部可分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)，介助內(nèi)因性類阿片抑制促性腺激素釋放激素(GnRH)的分泌；并通過白細(xì)胞介素1、6和腫瘤壞死因子的參與，抑制來自下丘腦GnRH的分泌，從而抑制垂體卵泡刺激激素 (FSH)和黃體生成素 (LH)分泌的抑制，進(jìn)而導(dǎo)致女性月經(jīng)周期的紊亂[10]。管雋[11]等研究發(fā)現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒不僅可以影響人體內(nèi)分泌代謝、誘發(fā)炎癥反應(yīng)，同時還可以改變血清中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量。通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，致使GnRH分泌異常，進(jìn)而抑制GnRH的脈沖釋放節(jié)律，影響性腺激素水平，導(dǎo)致排卵障礙和內(nèi)分泌功能紊亂，出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)和不孕等證。

4 小 結(jié) 卵巢早衰主要病機(jī)為肝失疏泄，腎失封藏，脾失健運，氣血失調(diào)，陰陽失衡，其中與肝關(guān)系尤為密切[12]?！芭右愿螢橄忍臁?，且女性陰性凝結(jié)，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯。卵巢早衰患者多數(shù)伴有精神情志的異常，特別是隨著現(xiàn)代女性社會地位的提高，社會節(jié)奏的加快，生存環(huán)境的變化及各種應(yīng)激因素加劇，由社會心理等因素導(dǎo)致的卵巢早衰的發(fā)病率日漸增高，成為威脅女性身心健康的隱患。因此在臨床辨治卵巢早衰過程中，應(yīng)充分重視情志因素方面的影響，把調(diào)肝作為治療卵巢早衰的基本大法，不僅要注重藥物方面的療效，亦應(yīng)注重心理方面的治療。如《青囊秘箓》所言：“善醫(yī)者,必先醫(yī)其心,而后醫(yī)其身”，從而達(dá)到身心同治，促進(jìn)疾病痊愈。

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(收稿2015-07-29；修回2015-09-02)

卵巢疾病/中醫(yī)藥療法 @ 情志因素

R711.7

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.12.031

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