應(yīng)用硬質(zhì)三尖瓣人工瓣環(huán)行三尖瓣成形術(shù)的近中期效果觀察

李偉，王玉玖，封贊祥，劉典曉，董圣軍，王鋒，錢兆洋

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州256603)

摘要：目的探討對中重度三尖瓣關(guān)閉不全患者行三尖瓣成形術(shù)中應(yīng)用 Edwards MC3 環(huán)的近中期效果。方法選擇中重度三尖瓣關(guān)閉不全患者211例，均行三尖瓣成形術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者體質(zhì)量、二尖瓣瓣膜型號及三尖瓣測瓣器綜合選擇適當(dāng)?shù)腅dwards MC3成形環(huán)，共使用Edwards MC3 28#瓣環(huán)121例、30#瓣環(huán)85例、32#瓣環(huán)5例。術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月隨訪，行心臟超聲檢查，比較手術(shù)前后三尖瓣反流程度、各心腔內(nèi)徑、肺動(dòng)脈壓及左心室射血分?jǐn)?shù)。結(jié)果術(shù)后死亡3例，1例術(shù)后當(dāng)天左心室破裂死亡，2例術(shù)后因發(fā)生低心排綜合征導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡。術(shù)后患者胸悶、肝大、下肢水腫等右心衰竭癥狀明顯改善。術(shù)后1周中度反流3例(1.4%)、術(shù)后6個(gè)月中度反流2例(0.9%)，無重度反流。術(shù)后心臟各腔內(nèi)徑較術(shù)前明顯縮小，術(shù)后6個(gè)月縮小更明顯。術(shù)后6個(gè)月左心室射血分?jǐn)?shù)明顯降低。結(jié)論 對中重度三尖瓣關(guān)閉不全患者行三尖瓣成形術(shù)中應(yīng)用Edwards MC3成形環(huán)可明顯減輕三尖瓣反流，縮小右心房、右心室內(nèi)徑，術(shù)后近中期效果滿意。

關(guān)鍵詞：三尖瓣關(guān)閉不全；三尖瓣成形環(huán)；三尖瓣成形術(shù)；人工心臟瓣膜

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.016

中圖分類號：R654.2；R542.5文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

收稿日期：(2015-07-20)

先天性或后天性因素可致三尖瓣環(huán)擴(kuò)張，使三尖瓣在收縮期不能完全關(guān)閉，形成三尖瓣關(guān)閉不全。中重度三尖辨關(guān)閉不全常造成嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致右心功能衰竭，內(nèi)科治療效果不佳。對中重度三尖瓣反流的患者行三尖瓣成形術(shù)具有良好的效果[1,2]。2012年3月～2015年3月，我院對211例中重度三尖瓣關(guān)閉不全的患者應(yīng)用Edwards MC3成形環(huán)行三尖瓣成形術(shù)，術(shù)后三尖瓣反流明顯減輕，近中期效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年3月～2015年3月我院心外科收治的心臟病伴三尖瓣關(guān)閉不全患者211例，男121例、女90例，年齡22～79(57.56±11.4)歲。均存在胸悶、肝大、下肢水腫等右心衰竭癥狀。合并二尖瓣病變122例、主動(dòng)脈竇瘤破裂8例、二尖瓣主動(dòng)脈瓣聯(lián)合病變27例、先天性心臟病(均為房間隔缺損)39例、黏液瘤5例、冠心病10例。術(shù)前行心臟超聲檢查均示三尖瓣中重度反流。

1.2手術(shù)方法氣管內(nèi)插管及全身麻醉，取胸骨正中切口，常規(guī)插管建立體外循環(huán)，單瓣、雙瓣和房間隔缺損患者先處理二尖瓣、主動(dòng)脈瓣及房間隔缺損病變，再行三尖瓣成形術(shù)。根據(jù)患者體質(zhì)量、二尖瓣瓣膜型號及三尖瓣測瓣器綜合選擇適當(dāng)?shù)腅dwards MC3成形環(huán)，共使用Edwards MC3 28#瓣環(huán)121例、30#瓣環(huán)85例、32#瓣環(huán)5例。將瓣環(huán)間斷褥式縫合于瓣膜環(huán)上，術(shù)中行食管超聲檢查了解反流情況。

1.3療效觀察術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月隨訪，行心臟超聲檢查，比較手術(shù)前后三尖瓣反流程度、各心腔內(nèi)徑、肺動(dòng)脈壓及左室射血分?jǐn)?shù)情況。

2結(jié)果

術(shù)后死亡3例，其中1例術(shù)后當(dāng)天因左心室破裂死亡，其余2例術(shù)后因發(fā)生低心排綜合征導(dǎo)致多臟器功能衰竭，分別于術(shù)后第4、6天死亡。術(shù)后患者胸悶、肝大、下肢水腫等右心衰竭癥狀明顯改善。術(shù)后1周心臟超聲提示三尖瓣輕度反流75例(35.5%)、中度反流3例(1.4%)、重度反流0例；術(shù)后6個(gè)月三尖瓣輕度反流46例(21.8%)、中度反流2例(0.9%)、重度反流0例。術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月的右心房內(nèi)徑分別為(55.4±10.6)、(41.6±4.7)、(36.7±4.5)mm，右心室內(nèi)徑分別為(23.62±7.91)、(19.62±4.10)、(18.05±3.15)mm，左心房內(nèi)徑分別為(58.23±9.42)、(43.65±5.23)、(35.75±4.52)mm，左心室內(nèi)徑分別為(54.33±8.45)、(47.96±6.51)、(40.15±3.36)mm；肺動(dòng)脈壓分別為(46.24±14.24)、(36.43±7.63)、(34.00±5.83)mmHg，左心室射血分?jǐn)?shù)分別為51.24%±8.34%、54.67%±5.24%、62.18%±4.87%，術(shù)后心臟各腔內(nèi)徑較術(shù)前明顯縮小，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)一步縮小。術(shù)后1周射血分?jǐn)?shù)輕度改善，術(shù)后6個(gè)月明顯改善。

3討論

三尖瓣關(guān)閉不全的內(nèi)科治療不能解決三尖瓣環(huán)的擴(kuò)張及三尖瓣本身的病變問題，外科手術(shù)成為理想的選擇[9]。目前，三尖瓣成形術(shù)已成為治療三尖瓣關(guān)閉不全的常用手術(shù)方法。常用的三尖瓣成形術(shù)有縫線成形術(shù)(如Key成形術(shù)、De Vega成形術(shù)等)和人工瓣環(huán)成形術(shù)等?？p線成形術(shù)雖然易于操作，近期效果尚可，但由于對三尖瓣環(huán)不能有效加固，限制了三尖瓣環(huán)的收縮和舒張功能，中遠(yuǎn)期三尖瓣反流的復(fù)發(fā)較常見，病情易加重。

人造瓣環(huán)成形術(shù)是將硬質(zhì)或軟質(zhì)人工瓣環(huán)縫合于三尖瓣環(huán)上，在解決了術(shù)后早期瓣膜對合的同時(shí)，還減輕了縫線的受力，限制了瓣環(huán)的擴(kuò)大，使瓣環(huán)的生理形態(tài)得以維持，對降低中、晚期的反流復(fù)發(fā)起到了較好的作用[10,11]。早期采用的成形環(huán)多為二維環(huán)，與三尖瓣的生理結(jié)構(gòu)不能完全符合，術(shù)后反流復(fù)發(fā)仍多。Edwards MC3三維成形環(huán)是根據(jù)三尖瓣的解剖而設(shè)計(jì)的馬鞍狀三維結(jié)構(gòu)，符合三尖瓣的生理結(jié)構(gòu)，與三尖瓣環(huán)貼附嚴(yán)密，能明顯減少縫線張力，有利于術(shù)后右心功能的恢復(fù)，減少了中遠(yuǎn)期三尖瓣反流復(fù)發(fā)的可能。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者右心衰竭癥狀(如胸悶、肝大、下肢水腫等)明顯改善，心臟超聲提示三尖瓣反流明顯減輕，術(shù)后1周、6個(gè)月的中重度反流率均明顯降低，術(shù)后心臟各腔內(nèi)徑較術(shù)前明顯縮小，術(shù)后6個(gè)月左心室射血分?jǐn)?shù)明顯改善，提示對中重度三尖瓣關(guān)閉不全患者行三尖瓣成形術(shù)中應(yīng)用Edwards MC3成形環(huán)效果良好，可明顯減輕三尖瓣反流，改善右心衰竭癥狀，縮小右心房、右心室內(nèi)徑，降低肺動(dòng)脈壓力，術(shù)后近中期效果滿意。

我們認(rèn)為，采用Edwards MC3環(huán)行三尖瓣成形術(shù)的手術(shù)指征為：①無嚴(yán)重的三尖瓣器質(zhì)性病變；②中、重度的三尖瓣關(guān)閉不全；③如存在左室功能不全、肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)大、瓣環(huán)擴(kuò)大等因素，伴三尖瓣瓣環(huán)明顯擴(kuò)張(最大徑>40 mm)，無論三尖瓣有無反流；④超聲心動(dòng)圖示肺動(dòng)脈壓力>40 mmHg，同時(shí)右心房內(nèi)徑>45 mm，右心室內(nèi)徑>40 mm。

我們體會：①應(yīng)用人工瓣環(huán)行三尖瓣成形術(shù)時(shí)，手術(shù)最好在心臟停跳下進(jìn)行，以便于精確測量瓣環(huán)徑和準(zhǔn)確放置縫線；縫線在瓣環(huán)上的進(jìn)針深度必須足夠，以免撕脫心肌組織。②術(shù)中三尖瓣環(huán)附近有兩處解剖結(jié)構(gòu)易受手術(shù)損傷，一是主動(dòng)脈瓣無冠瓣與右冠瓣交界處，另一為希氏束，縫合時(shí)縫針應(yīng)遠(yuǎn)離希氏束、無冠瓣與右冠瓣交界處和房室溝內(nèi)的右冠狀動(dòng)脈，以避免醫(yī)源性損傷。③任何三尖瓣手術(shù)都要特別留意有無卵圓孔未閉，縫閉卵圓孔可減少未飽和靜脈血右向左分流的可能性，尤其是在肺動(dòng)脈高壓時(shí)可減少發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)。④術(shù)中對于人工瓣環(huán)選擇的依據(jù)是瓣葉組織的表面積，有兩種測量方法：第一種是測量對瓣環(huán)擴(kuò)張不明顯的隔瓣基部；第二種是最主要的，為測量附著于前乳頭肌腱索上的瓣葉表面積，測量的瓣葉表面積代表瓣口的最合適面積，再結(jié)合與二尖瓣置換的瓣膜尺寸相匹配的條件選擇成形環(huán)的尺寸。

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