Sun′s手術(shù)治療急性Stanford A型主動脈夾層56例療效分析

董圣軍1，李欣2，王玉玖1，劉典曉1，封贊祥1，吳恩剛1

(1濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濱州256600；2濱州市人民醫(yī)院)

摘要：目的總結(jié)Sun′s手術(shù)治療急性Stanford A型主動脈夾層的經(jīng)驗。方法回顧性分析56例急性Stanford A型主動脈夾層患者的臨床資料，所有患者在體外循環(huán)下，急癥采用Sun′s手術(shù)處理主動脈弓及弓降部。結(jié)果患者出院前均復(fù)查主動脈CT血管造影(CTA)，胸腹主動脈塑形良好。52例患者術(shù)后1個月、6個月、1年復(fù)查主動脈CTA，降主動脈假腔閉合率約80%。結(jié)論 Sun′s手術(shù)治療急性Stanford A型主動脈夾層安全有效且遠(yuǎn)期效果令人滿意，適用于病變累及升主動脈、主動脈弓和胸腹主動脈的患者。

關(guān)鍵詞：主動脈夾層；動脈瘤，夾層；Sun′s手術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.013

中圖分類號：R654.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

基金項目：山東省濱州市科技發(fā)展計劃(政策引導(dǎo)類)資助項目(2014ZC0109)；濱州醫(yī)學(xué)院科技計劃項目(BY2013KJ01)。

收稿日期：(2015-07-12)

急性Stanford A型(以下簡稱A型)主動脈夾層是臨床常見的主動脈危象，致病因素較多，高血壓是其發(fā)病最主要的病因，尤其是長期未控制的嚴(yán)重高血壓，70%～90%的急性主動脈夾層患者并存高血壓[1]。急性A型主動脈夾層病死率高，預(yù)后差，未經(jīng)治療者1周內(nèi)的病死率為75%。目前，外科手術(shù)治療是急性A型主動脈夾層的首選治療方法，Sun′s手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。我們回顧性分析了2010年以來我院采用Sun′s手術(shù)治療的56例急性A型主動脈夾層患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇急性A型主動脈夾層患者56例，男38例、女18例，年齡(46.0±6.1)歲，病程2 h～12 d。臨床表現(xiàn)為突發(fā)前胸、后背部撕裂樣或刀割樣疼痛48例，突發(fā)腹痛4例，突發(fā)單側(cè)或雙側(cè)下肢缺血2例，突發(fā)胸悶憋氣1例。均經(jīng)超聲心動圖、主動脈CT血管造影(CTA)及術(shù)中探查確診。合并高血壓40例、主動脈瓣中重度關(guān)閉不全20例、心包積液10例、二尖瓣中重度關(guān)閉不全6例、冠心病3例、Marfan綜合征3例、牛型主動脈弓1例、單發(fā)左側(cè)椎動脈1例、大動脈炎1例、縱隔囊腫1例。術(shù)前心功能Ⅱ級35例、Ⅲ級13例、Ⅳ級8例。

1.2手術(shù)方法確診后均于24 h內(nèi)急診行Sun′s手術(shù)治療。

1.2.1體外循環(huán)方式患者均在全麻深低溫停循環(huán)+選擇性腦灌注下完成手術(shù)。48例行右側(cè)腋動脈插管，8例行右腋動脈+股動脈雙插管。右心房二階管50例，上下腔靜脈插管6例。單側(cè)腦保護52例，雙側(cè)腦保護4例。體外循環(huán)降溫，阻斷升主動脈，直視下經(jīng)左、右冠狀動脈開口灌注心臟停搏液(應(yīng)用HTK液40例、冷血12例、晶體液4例)，心包內(nèi)置冰屑。降溫過程中先行主動脈根部及心內(nèi)手術(shù)，鼻咽溫降至24～28 ℃時停循環(huán)，阻斷主動脈弓三大分支，經(jīng)右腋動脈選擇性順行腦灌注，同時置冰帽行腦保護。

1.2.2主動脈根部處理早期因經(jīng)驗較少，以Bentall術(shù)為主；隨著經(jīng)驗的積累，后期對合適病例行單純升主動脈置換術(shù)。行Bentall術(shù)17例、單純升主動脈置換術(shù)33例、Wheat術(shù)6例。

1.2.3降主動脈處理患者均系急性期手術(shù)，故降主動脈夾層尚未血栓化。距左鎖骨下動脈根部0.5～1.0 cm橫斷左鎖骨下動脈，縫閉鎖骨下動脈殘端。于左鎖骨下動脈和左頸總動脈之間橫斷主動脈弓，根據(jù)術(shù)前仔細(xì)測量的降主動脈直徑，選擇合適的術(shù)中支架型人工血管(CRONUS上海微創(chuàng)有限責(zé)任公司，直徑26～30 mm，長度80～100 mm)置入降主動脈真腔內(nèi)，同時將左鎖骨下動脈內(nèi)口予以縫閉。將支架人工血管近端縫合緣與降主動脈近端一起與四分支人工血管主干吻合。吻合完成后，立即通過人工血管分支插管恢復(fù)下半身血液灌注。

1.2.4主動脈弓部處理56例患者均應(yīng)用四分支人工血管行全主動脈弓置換。首先完成左頸總動脈吻合，恢復(fù)雙側(cè)腦灌注，縮短低流量選擇性腦灌注時間；然后完成主動脈近端吻合，開放升主動脈，恢復(fù)心臟血供，減少心臟阻斷時間，進(jìn)而縮短體外循環(huán)時間及手術(shù)時間；最后，依次完成左鎖骨下動脈及無名動脈吻合。

1.2.5合并癥處理二尖瓣成形1例，冠狀動脈搭橋2例，房間隔缺損修補1例，縱隔囊腫切除1例。

1.3隨訪方法于術(shù)后1個月、6個月、1年定期返院復(fù)查主動脈CTA。

2結(jié)果

2.1手術(shù)時間體外循環(huán)時間(178±42)min，心肌阻斷時間(124±26)min，選擇性腦灌注時間(36±16)min。

2.2并發(fā)癥術(shù)后死亡3例，其中2例因心功能差，無法脫離體外循環(huán)，1例因術(shù)后昏迷自動出院后死亡；偏癱1例，經(jīng)積極治療后恢復(fù)尚可；一過性腎功能不全3例，治療后均痊愈出院；聲音嘶啞5例，出院時3例完全恢復(fù)、1例部分恢復(fù)、1例未恢復(fù)；胸部切口感染2例，積極換藥后愈合。

2.3隨訪結(jié)果患者出院前均復(fù)查主動脈CTA，52例患者術(shù)后1個月、6個月、1年定期復(fù)查主動脈CTA提示主動脈形態(tài)良好，達(dá)到血管重建的目的。其中，降主動脈假腔閉合率約80%，降主動脈及腹主動脈擴張3例，腹主動脈假性動脈瘤1例。

3討論

主動脈夾層是一種威脅生命的急癥，發(fā)病率約為2.9/10萬[2]。除嚴(yán)重高血壓外，各種結(jié)締組織遺傳缺陷性疾病也與主動脈夾層的發(fā)病有關(guān)，如Marfan綜合征[3]、先天性與遺傳性疾病(二葉式主動脈瓣畸形、先天性主動脈縮窄)等。動脈粥樣硬化因粥樣硬化斑塊從主動脈內(nèi)腔破潰，可形成夾層血腫[4]。外傷是導(dǎo)致主動脈夾層較少見的病因，醫(yī)源性損傷(如心導(dǎo)管術(shù)、球囊血管成形術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)[5]等)也可造成主動脈夾層的形成。該病保守治療預(yù)后極差，外科手術(shù)效果較滿意，手術(shù)治療后病死率已降至10%以下。目前對主動脈夾層的手術(shù)治療無絕對禁忌證，原則上只要不存在嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)及腹腔臟器缺血并發(fā)癥，均應(yīng)盡早積極手術(shù)治療，以盡可能地減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，挽救更多患者的生命。

研究報道，急性A型主動脈夾層外科術(shù)后30 d、1年和5年的存活率分別為81%、74%和63%[6]。未經(jīng)治療者，發(fā)病72 h內(nèi)病死率每小時增加1%，1周內(nèi)病死率75%，1月內(nèi)病死率90%。急性A型主動脈夾層病變復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)病變選擇不同的術(shù)式，Marfan綜合征并發(fā)主動夾層、主動脈夾層累及主動脈根部、冠狀動脈或造成嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全者用Bentall手術(shù)，主動脈夾層累及主動脈瓣、竇部可修復(fù)者行David手術(shù)，單純累及升主動脈者只需行升主動脈置換術(shù)[7,8]。Lee等[9]指出，對于累及主動脈弓部的急性A型主動脈夾層，行全主動脈弓置換術(shù)+支架“象鼻”術(shù)是惟一正確有效的治療方法。全主動脈弓置換+支架“象鼻”手術(shù)的特點在于使用四分叉人工血管和支架“象鼻”技術(shù)，應(yīng)用四分叉人工血管行全弓置換，在深低溫停循環(huán)、選擇性順行腦灌注下完成遠(yuǎn)端主動脈吻合后，即可經(jīng)分支人工血管插入動脈插管恢復(fù)下半身血流灌注，大大減少了停循環(huán)時間[10, 11]。選用支架“象鼻”的最大優(yōu)點在于帶支架的人工血管有自膨脹特性，不僅能封閉血管內(nèi)膜的破口，使受壓的真腔得到最大限度地擴張，同時還能擠壓、消滅假腔，使撕開的血管壁結(jié)構(gòu)重新貼附在一起，實現(xiàn)血管壁的重建[12]。

本組中，56例患者共死亡3例，并發(fā)癥包括偏癱1例、一過性腎功能不全3例、聲音嘶啞5例、胸部切口感染2例，均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。我們認(rèn)為，處理好術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥可明顯改善患者的預(yù)后。吻合口出血是主動脈夾層手術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于術(shù)中吻合口多、創(chuàng)傷大，且深低溫停循環(huán)和長時間體外循環(huán)會破壞凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致大量血液中凝血因子和血小板的破壞，可導(dǎo)致患者抗凝功能下降，出現(xiàn)止血困難[13]。我們術(shù)中常規(guī)利用殘存的主動脈壁及心包膜包裹人工血管，予右心房分流，并于包裹外部利用止血材料加壓，不僅可減少出血，且明顯縮短了手術(shù)時間，無開胸止血病例存在；術(shù)后主動脈CTA檢查結(jié)果顯示，支架血管周圍假腔大多在術(shù)后早期血栓化[14]。假腔的血栓化有利于主動脈的管壁重塑，可避免管壁的進(jìn)一步擴張。

神經(jīng)系統(tǒng)及重要臟器、肢體缺血等并發(fā)癥同樣影響患者預(yù)后。選擇性順行腦灌注是提供可靠腦保護的關(guān)鍵。本組常規(guī)應(yīng)用右側(cè)鎖骨下動脈插逆灌管并進(jìn)行選擇性順行腦灌注，不僅能滿足常規(guī)的全身體外循環(huán)，而且能在停循環(huán)期間保證腦部的血供。但神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與患者有否腦血管病變以及術(shù)中氣栓、血栓、動脈硬化斑塊脫落等關(guān)系密切，選擇性腦灌注技術(shù)尚不能完全解釋神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。本組患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括周圍與中樞神經(jīng)癥狀，術(shù)后常規(guī)予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理，明顯減少了神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

我們體會：①可將主動脈夾層的分期適當(dāng)調(diào)整，將急性期定為發(fā)病72 h內(nèi)，亞急性期為72 h～14 d，慢性期為14 d以后。手術(shù)治療應(yīng)盡可能在急性期內(nèi)進(jìn)行，以給臨床醫(yī)生緊迫感，促使其采取更積極的診療措施。②術(shù)中合理安排血管吻合的順序，利用四分支血管的設(shè)計特點優(yōu)先恢復(fù)雙側(cè)腦灌注，縮短低流量選擇性腦灌注時間；再保證恢復(fù)心臟血供，減少心臟阻斷時間，進(jìn)而縮短體外循環(huán)時間及手術(shù)時間。③并通過對體外循環(huán)中肛溫和鼻咽溫度的監(jiān)測，判斷臟器血流灌注情況，及時調(diào)整灌注策略。④急性A型主動脈夾層一旦確診，盡早采用Sun′s手術(shù)能有效降低死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

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