孫偉+尹德春+王琦

【關(guān)鍵詞】 腦血栓；主動脈夾層；螺旋CT

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.160

1 臨床資料

患者， 男， 44歲， 教師。于2015年7月16日因陣發(fā)性胸悶2年， 加重伴頭暈2 h入院。患者于2年前開始無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶， 無胸痛、氣短， 發(fā)作癥狀持續(xù)10 min/d左右， 未系統(tǒng)診治。入院前2 h起床時突然出現(xiàn)胸悶再發(fā)， 伴有頭暈， 并且摔倒， 但意識清， 伴有一過性右上肢肌力下降來診。患者既往有高血壓病史2年， 血壓最高達160/90 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 否認其他病史。入院查體：體溫（T）36.3℃， 心率（P）51次/min， 呼吸（R）20次/min， 血壓（Bp）175/59 mm Hg， 神清， 自主體位， 表情痛苦， 頸靜脈無充盈。雙肺聽診呼吸音清， 未聞及啰音。P51次/min， 律齊， 無雜音。腹軟， 無壓痛， 肝脾肋下未觸及， 腸鳴音正常， 外周動脈搏動對稱， 雙下肢無水腫。采血化驗：白細胞計數(shù)（WBC）11.1×109 /L， 血紅蛋白（Hb）正常， 血小板計數(shù)（PLT）165×109/L， 凝血時間13.3 s， 腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、肌鈣蛋白正常。頭顱CT：正常。心電圖：竇性心律， 無明顯ST-T改變。擬診斷：胸悶待查短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）高血壓病2級。給予擴血管、抗血小板、控制血壓， 調(diào)脂治療。

入院后患者胸悶癥狀無明顯緩解， 仍有頭暈。血壓控制可。于入院后第3天出現(xiàn)頭暈加重， 伴右側(cè)肢體活動不靈， 此時心臟彩超回報：主動脈根部及升主動脈明顯增寬， 心包積液。再次急查頭CT：提升腦梗塞（圖1）。急查主動脈CTA：頭臂干、左頸總動脈、鎖骨下動脈、全主動脈及左側(cè)髂總動脈及腸系膜上動脈內(nèi)見條形充盈缺損， 腸系膜下動脈開口于假腔（圖2）。診斷主動脈夾層（Ⅰ型）?；颊邫z查完主動脈CTA于返回病房過程中猝死。

2 討論

主動脈夾層（AD）是主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進入主動脈中膜， 使中膜分離， 并沿主動脈長軸方向擴展， 從而造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變[1]。AD死亡率高， 約50%患者死亡， 其中20%患者就診前死亡， 30%患者在院內(nèi)死亡[2]。

本例患者44歲， 既往有高血壓病史， 以胸悶、頭暈、一過性上肢肌力下降等腦缺血癥狀為主要表現(xiàn)， 臨床考慮胸悶待查， 不除外急性腦血管病， 無主動脈夾層的典型表現(xiàn)， 主動脈CTA提示主動脈夾層（Ⅰ型）， 考慮患者頭暈、肢體活動不靈為主動脈夾層撕裂到頭臂干、左頸總動脈所致腦供血不足， 檢查回病房過程中猝死， 考慮為主動脈夾層破裂。

隨著血管夾層部位不同， AD臨床表現(xiàn)也多變， 急性期典型的癥狀為突發(fā)胸痛、后背部或腹痛， 呈撕裂樣， 也可伴有腰背部、下腹部轉(zhuǎn)移性疼痛或放散痛；慢性期患者可無明顯癥狀或伴有反復(fù)發(fā)作的隱痛、轉(zhuǎn)移性疼痛， 也可表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶或暈厥、下肢水腫等[3]。但患者首發(fā)癥狀為頭暈、肢體無力較少見， 分析其臨床資料可減少臨床誤診。

本病史的診斷經(jīng)驗是：①對于青年卒中患者在分析病因時除考慮腦血管病也要想到其他少見病因， 如本病例的主動脈夾層；②發(fā)病>6 h患者仍有腦供血不足癥狀考慮復(fù)查頭CT；③對于有胸悶、腹痛等其他非腦血管疾病的臨床表現(xiàn)的患者， 尤其有高血壓病史患者， 要及時查心臟彩超或主動脈CTA。

參考文獻

[1] 翟俊格， 辛?xí)? 主動脈夾層1例報告. 吉林醫(yī)學(xué)， 2014， 35（10）： 2269-2270.

[2] Sakakura K， Kubo N， Ako J， et al. Determinants of long-term mortality in patients with type B acute aortic dissection. American Journal of Hypertension， 2009， 22（4）：371-377.

[3] 崔萍. 以下肢水腫為首發(fā)癥狀的腹主動脈夾層1例報告. 吉林醫(yī)學(xué)， 2013， 34（5）：996.

[收稿日期：2016-03-18]