中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病視網(wǎng)膜病變82例臨床觀察

陳陽, 張麗華, 封敏

(江蘇省泰興市中醫(yī)院, 江蘇 泰興, 225400)

關(guān)鍵詞:糖尿病視網(wǎng)膜病變; 中西醫(yī)結(jié)合療法

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病最常見、最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，已成為目前世界范圍內(nèi)主要致盲原因。近年來由于生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)的改變，中國糖尿病患者日益增多，糖尿病患者中DR的患病率達(dá)44.0%～51.3%[1]。本科采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療本病，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本組164例均為本院2010—2013年眼科門診病人和內(nèi)分泌科病人，隨機(jī)分為治療組82例，臨床分期為單純型者78例，增殖型4例；男51例，女31例；年齡46～68歲；糖尿病病史10～20年；糖尿病視網(wǎng)膜病變病程6～12年，對數(shù)視力(4.0±0.5)。對照組82例，分期為單純型79例，增殖型3例；男50例，女32例；年齡48～67歲，糖尿病病史10～20年；糖尿病視網(wǎng)膜病變病程5～12年，對數(shù)視力(4.0±0.5)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均是符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者，并參照中華醫(yī)學(xué)會眼科分會眼底病變組制定的分期標(biāo)準(zhǔn)分為非增殖型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)和增殖型(Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期)。

1.3　治療方法

對照組給予常規(guī)控制飲食；口服降糖藥物和/或胰島素皮下注射控制血糖；支持及對癥療法包括抑制新生血管形成的藥物、炎癥反應(yīng)抑制劑、抗氧化劑、神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑等；根據(jù)眼底熒光造影及OCT檢查結(jié)果加用激光光凝治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行中醫(yī)辨證論治。中醫(yī)辨證分為陰虛燥熱證、氣陰兩虛證和陰陽兩虛證。其中陰虛燥熱證主癥為燥渴喜飲、消谷善饑，形體消瘦，咽干口燥，便干尿赤。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，治予滋陰清熱，涼血化瘀，常用生地、丹皮、澤瀉、枸杞子、女貞子、麥冬、沙參、知母等熬制成藥；氣陰兩虛證主要癥狀為神疲乏力，少氣懶言，咽干口燥，五心煩熱，自汗盜汗，肢體麻木疼痛。舌紅少津，舌體胖大有齒痕，苔薄或花剝?；蛏噘|(zhì)紫暗，或有瘀斑，或舌下靜脈怒張，脈細(xì)數(shù)無力。治予益氣養(yǎng)陰，活血明目，常用菊花、白蒺藜、黃芪、玄參、當(dāng)歸、五味子、赤芍等；陰陽兩虛證主要癥狀為咽干口燥、五心煩熱，潮熱盜汗，畏寒肢冷，面色蒼曰無華，腰腹怕冷，夜尿頻多，陽瘺早泄。舌質(zhì)淡紅，舌體胖嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)無力。治予溫陽育陰，活血化瘀。常用肉桂、制附子、熟地、山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、丹參、葛根、澤蘭等。1劑/d，15 d為1個療程。2組均治療3個療程后觀察癥狀改善情況。

1.4　療效評定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：眼底出血及滲出完全或大部分吸收，視力提高3行以上，水腫消失；有效：眼底出血及滲出部分吸收或殘留硬性黃白色滲出灶，水腫范圍縮小，視力提高1～2行；無效：眼底出血及滲出無明顯改善或進(jìn)一步加重，視力無提高或下降。

1.5　統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗，兩組之間比較用 χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

治療組中顯效35例，有效36例，無效11例，總有效率86.58%，其中增殖型4例均無效；對照組中顯效21例，有效29例，無效32例，總有效率60.98%，其中增殖型3例均無效。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組與對照組治療前對數(shù)視力分別為(4.0±0.5)和(4.0±0.5)，治療后分別為(4.3±0.5)和(4.1±0.4)，治療組治療后視力提高優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的嚴(yán)重微血管并發(fā)癥及世界上主要致盲性眼病之一，預(yù)計到2030年全球?qū)⒂?.55億DR患者，其中超過5100萬視網(wǎng)膜病變患者有失明危險[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，本病的主要病理改變?yōu)椋翰∽兂跗?，毛?xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的基底膜增厚，使周圍毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞失去調(diào)節(jié)能力，進(jìn)而導(dǎo)致毛細(xì)血管的阻塞引起周圍局部長期缺血水腫，導(dǎo)致視力下降甚至失明。DR基本治療原則為控制血糖，治療并發(fā)癥。嚴(yán)格控制血糖可以在一定程度上延緩DR的發(fā)展，但是單純控制血糖并不能完全阻止DR的發(fā)展[5]。臨床分為藥物治療、激光光凝治療及玻璃體切割治療，藥物治療中最有效的是抗VEGF藥物，如雷珠單抗可以有效地提高伴有黃斑水腫的DR患者的視力，但價格昂貴，而且多次的玻璃體腔注射會增加眼內(nèi)炎的風(fēng)險[6]。視網(wǎng)膜光凝和玻璃體切割分別是DR非增殖期和增殖期有效的治療方法，但是這兩種治療并沒有針對DR的視網(wǎng)膜微血管病變的病因進(jìn)行治療[7]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為DR屬于中醫(yī)“視瞻昏渺”、“暴盲”范疇，現(xiàn)代中醫(yī)稱為“消渴目盲”。古代文獻(xiàn)對本病論述豐富，金代醫(yī)家張子和在《儒門事親》中指出：“消渴者，耗亂精神，過為其度，而燥熱郁盛所成也……可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”，認(rèn)為燥熱傷陰為其主要病機(jī)；明代王肯堂所著《證治準(zhǔn)繩》亦云：“三消久之，精氣虛虧，則目無所見”，認(rèn)為本病為精血虧虛、目失所養(yǎng)而成。其后歷代醫(yī)家多在此基礎(chǔ)上加以研討發(fā)揮，多數(shù)學(xué)者[8]認(rèn)為DR的中醫(yī)病因病機(jī)發(fā)展是由陰虛內(nèi)熱→氣陰兩虛→陰陽兩虛的演化，且血瘀貫穿其始終。總之，本病病位在目，病機(jī)為氣血陰陽虧虛，由虛至瘀，致使虛實夾雜，氣陰兩虛為本，血瘀阻滯為標(biāo)，而血瘀阻滯又是誘發(fā)和加快本病發(fā)展的病理基礎(chǔ)[9]。作者在臨床上辨證按照其病理演變分為陰虛燥熱證、氣陰兩虛證和陰陽兩虛證3型，由于患者長期使用降糖藥物，臨床主觀癥狀常不太明顯，辯證時各種癥狀不必悉具，但見2～3項即可作為辨證依據(jù)。同時全身辨證與眼底檢查相結(jié)合，視網(wǎng)膜新鮮出血，色鮮紅，位于淺表者加用白茅根、生蒲黃、藕節(jié)炭等涼血止血；出血血色紫紅呈圓形、片狀，位于深層者加用知母、黃柏、桃仁、紅花涼血活血；視網(wǎng)膜水腫、滲出加用澤瀉、車前子、益母草利水消腫，促進(jìn)滲出吸收。

由于DR眼底血管較脆，易破裂出血，且反復(fù)發(fā)生，所以眼底出血是最常見且治療最為棘手的并發(fā)癥。對此作者體會出血早期宜涼血止血，以生蒲黃湯加減；出血中期宜活血化瘀，以血腑逐瘀湯加減；出血后期宜滋補(bǔ)肝腎，不宜單用活血化瘀藥，多和養(yǎng)血活血、益氣攝血藥同用，不宜用峻猛之品，以免再次出血，不宜久用活血化瘀藥，久用易耗氣傷陰，反受其害。

現(xiàn)代中藥藥理研究[10-11]發(fā)現(xiàn)，上述治療方藥中常用的生地、丹皮、澤瀉、枸杞子、旱蓮草、柴胡、當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花等對治療視力模糊有很好的作用，可以有效地減輕視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)破壞，對視網(wǎng)膜的修復(fù)具有一定的功效，防止視網(wǎng)膜的繼續(xù)損傷。此類藥還可以減輕激光光凝所致的視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)的破壞，防止視網(wǎng)膜光損傷的進(jìn)展，并修復(fù)損傷的視網(wǎng)膜非治療區(qū)，改善視網(wǎng)膜功能，對改善患者的視力預(yù)后有重要意義。

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收稿日期:2014-12-16

中圖分類號:R 587.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)11-180-02

DOI:10.7619/jcmp.201511067