膽囊結(jié)石急性發(fā)作開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腸黏連發(fā)生率比較

蘇小林, 崔偉偉

(江蘇省揚州市江都中醫(yī)院 外科, 江蘇 揚州, 225001)

關(guān)鍵詞:膽石癥; 膽囊切除手術(shù); 腹腔鏡膽囊手術(shù); 腸黏連

腸黏連屬于膽囊結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥之一，腸黏連輕度患者臨床表現(xiàn)為輕微腹部脹痛，重度患者除腹部脹痛之外，同時伴有排氣不暢、便干、便燥癥狀，嚴重威脅患者的健康安全[1]。開腹膽囊手術(shù)和腹腔鏡膽囊手術(shù)為治療膽囊結(jié)石患者的兩種常用辦法，但術(shù)后腸黏連發(fā)生率卻有所不同。本研究選取本院2011—2013年接收的100例膽囊結(jié)石急性發(fā)作患者，比較開腹膽囊手術(shù)和腹腔鏡膽囊手術(shù)術(shù)后腸黏連發(fā)生率，探尋預(yù)防和控制術(shù)后腸黏連的發(fā)生辦法，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取揚州市江都中醫(yī)院2011年1月—2013年2月接收的膽囊結(jié)石急性發(fā)作患者100例，全部患者都符合中華醫(yī)學(xué)會制定《急性膽道系統(tǒng)感染發(fā)熱診斷和治療指南》相關(guān)診斷標準[2]。所有患者均自愿參與，知情加入。隨機分為對照組與觀察組。對照組30例采取開腹膽囊手術(shù)治療，其中男16例，女14例；年齡25～59歲，平均年齡(43.6±3.2)歲。觀察組70例采取腹腔鏡膽囊手術(shù)治療，其中男39例，女31例；年齡26～60歲，平均年齡(45.1±2.5)歲。2組患者在性別、年齡等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法[3]

對照組采用開腹膽囊手術(shù)實施治療，選取仰臥位，進行硬膜外麻醉，于右肋邊緣下2 cm左右部位采用斜切口進腹，解剖出膽囊動脈后結(jié)扎切斷，分離出膽囊管之后切除膽囊。觀察組應(yīng)用腹腔鏡實施膽囊手術(shù)，選取仰臥偏左傾位，全麻之后選用三孔法，建立氣腹后，在腹腔鏡下盡可能應(yīng)用冷分離技術(shù)解剖膽囊三角，分別解剖出膽囊動脈和膽囊管后，予夾閉、切斷，游離膽囊切除之，通過鞘卡孔取出膽囊內(nèi)結(jié)石及膽囊。

1.3　觀察指標

術(shù)后觀察患者肛門排氣情況，有無腹痛腹脹等癥狀，對持續(xù)性腹痛腹脹或術(shù)后48 h仍未排氣的患者行腹部CT、X光超聲波檢查，以此判斷有無腸黏連現(xiàn)象的發(fā)生: ① 持續(xù)性腹脹，術(shù)后如出現(xiàn)持續(xù)性腹脹，即有可能是腸黏連的反應(yīng)。有時可伴有腹部局部隆起，腸鳴音亢進等征象; ② X光的信號對可疑腸黏連的患者，拍立位腹部平片，可發(fā)現(xiàn)局部腸管擴張，積氣積液; ③ 腹部不適和隱痛; ④ 排便、排氣時間延長，一般來說術(shù)后2～4 d仍無排氣排便現(xiàn)象，即有可能發(fā)生腸黏連; ⑤ 嚴重者可出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，嘔吐物為胃腸內(nèi)容物。之后隨訪1年，觀察并詳細記錄患者術(shù)后腸黏連的發(fā)生情況。

1.4　統(tǒng)計學(xué)分析

將本次研究所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0軟件實施統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差來表示，兩組間的數(shù)據(jù)比較應(yīng)用t來檢驗；計數(shù)資料用率(%)來表示，兩組之間比較應(yīng)用卡方進行檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

手術(shù)之后對患者隨訪1年，腸黏連患者的癥狀可因黏連程度和部位而有所不同。輕者可無任何癥狀，或偶爾在進食后出現(xiàn)輕度腹痛腹脹；重者可經(jīng)常伴有腹痛腹脹、排氣不暢、噯氣、大便干燥等。通過詳細觀察記錄，發(fā)生腸黏連的患者共有36例，其中應(yīng)用開腹膽囊手術(shù)的對照組21例，發(fā)生率為70.00%; 采用腹腔鏡膽囊手術(shù)的觀察組15例，發(fā)生率為21.43%。觀察組的腸黏連發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

腸黏連是指腸管和腸管之間、腸管與腹膜之間、腸管與腹腔臟器之間發(fā)生黏連的總稱。此種黏連是在腸管外表面的一個或幾個部位與其他部位發(fā)生的纖維結(jié)締組織黏連，可分為膜狀和索帶狀黏連兩種情況，在黏連處可行成腸管局部的扭曲狹窄，致使腸內(nèi)容物運行障礙而發(fā)生一系列臨床表現(xiàn)。

膽囊切除術(shù)后患者極易發(fā)生腸黏連現(xiàn)象，這也是造成黏連性腸梗阻發(fā)生的重要原因，也是腹部手術(shù)術(shù)后十分常見的一種并發(fā)癥。有研究[4]表明，膽囊手術(shù)術(shù)后腸黏連的發(fā)生率超過50%，其中出現(xiàn)黏連性腸梗阻的患者約占到5%。腸黏連的發(fā)生會對患者術(shù)后的恢復(fù)產(chǎn)生惡劣的影響[5]。黏連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關(guān)。腹膜對熱、電、激光、缺氧及擠壓等刺激十分敏感而發(fā)生炎性反應(yīng)，滲出物中豐富的纖維蛋白在腹腔內(nèi)形成纖維蛋白的黏附，如果不經(jīng)纖維蛋白溶解而發(fā)生機化，成為含有膠原彈性纖維和血管的纖維狀條索，導(dǎo)致黏連形成[6-8]。術(shù)者手套上脫落的滑石粉，手術(shù)縫線也能引起不同程度的異物反應(yīng)。手術(shù)過程中腸管暴露時間過長，動作粗暴，對組織的鉗夾、剝離、紗布對腸管的擦拭都會對腸管造成不同程度的損傷，均能導(dǎo)致組織缺血缺氧，從而抑制纖維蛋白溶解酶原激活劑的活性，使纖維蛋白溶解能力下降，引起粘連的形成。同時，膽囊周圍炎性組織液滲出，滲出液中纖維蛋白原和纖維蛋白沉積和凝固，機化后產(chǎn)生黏連。

目前，術(shù)后發(fā)生腸黏連，除了保守治療措施以外，就要通過二次手術(shù)松解腸黏連，而二次手術(shù)同樣包含出現(xiàn)腸黏連情況的危險因素，極易導(dǎo)致惡性循環(huán)現(xiàn)象的出現(xiàn)[9-10]。故預(yù)防和控制腸黏連情況的出現(xiàn)日益成為臨床外科面臨的巨大挑戰(zhàn)。腹腔鏡手術(shù)的采用對術(shù)后腸黏連的預(yù)防帶來了希望。腹腔鏡的“鑰匙孔”手術(shù)切口小,疼痛輕,異物刺激小,術(shù)后可早期下床活動,加以密閉的腹腔對漿膜的保護,腹壁傷口與腹腔內(nèi)手術(shù)部位不相鄰等減少了促進黏連形成的因素,有助于預(yù)防手術(shù)后黏連的發(fā)生，而預(yù)防腸黏連出現(xiàn)的方法主要包括: ① 減少組織損傷:輕柔的操作、細致的止血、正確實施電切電凝，充分的灌洗、預(yù)防性抗感染、術(shù)前洗凈無菌手套的滑石粉防止異物殘留等仍被認為是減少術(shù)后腸黏連發(fā)生的基本手段; ② 手術(shù)方式的選?。悍e極利用微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)實施治療; ③ 有效控制感染減少纖維蛋白沉積也是防止腸黏連最直接的方法，也可應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和非類固醇類抗炎藥物，奧曲肽，抑肽酶等藥物防治腸黏連; ④ 腹腔內(nèi)應(yīng)用生物降解凝膠膜劑，預(yù)防腸黏連的發(fā)生; ⑤ 合理應(yīng)用具有行氣止痛、活血化瘀等功能的中草藥也可以預(yù)防腸黏連的發(fā)生，對防治黏連性腸梗阻也效果顯著。

總之，對于腹部腸黏連現(xiàn)象的發(fā)生，應(yīng)結(jié)合實際選取合理的治療辦法，可以有效預(yù)防該情況的出現(xiàn)。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡膽囊手術(shù)可以有效治療膽結(jié)石，且能夠較佳的預(yù)防控制術(shù)后腸黏連的發(fā)生，臨床應(yīng)用價值較高。

參考文獻

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收稿日期:2014-12-16

中圖分類號:R 575.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)11-103-02

DOI:10.7619/jcmp.201511033