郭瑞敏，蘇暢，張紅梅，陳艷春

(1河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院，河北唐山063000;2天津醫(yī)科大學)

隨著腎臟替代治療技術(shù)的發(fā)展，慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者存活時間明顯延長［1］，但由此引起的一些遠期并發(fā)癥嚴重影響患者的生存質(zhì)量，而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是最常見且最易被忽視的并發(fā)癥。升高的甲狀旁腺激素(PTH)可導致鈣、磷及骨代謝紊亂，引起多系統(tǒng)病變?nèi)绻遣?、轉(zhuǎn)移性鈣化、骨痛、肌痛、頑固性皮膚瘙癢、心慌、氣短等，甚至出現(xiàn)殘疾和身體畸形［2］。因此，我們應該高度重視這種并發(fā)癥，提早預防其發(fā)生、發(fā)展。2013年1～12月，我們對30例尿毒癥患者進行常規(guī)血液透析聯(lián)合血液灌流治療，觀察治療后血漿PTH的變化?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 60例均為河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院收治的尿毒癥患者，經(jīng)過2 a以上充分透析，其中，男36例，女24例，年齡60～87歲;慢性腎炎20例，糖尿病腎病22例，高血壓腎損害18例。將60例患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組每周3次常規(guī)血液透析;觀察組每周3次常規(guī)血液透析加每周1次血液灌流治療。灌流器串聯(lián)在透析器之前，先行血液透析聯(lián)合血液灌流2 h后，取下灌流器繼續(xù)透析2 h，每次透析時間均為4 h。使用德國費森尤斯4008B型透析機，使用動靜脈內(nèi)瘺作為血液通道，血流速度210～250 mL/min，透析液流速500 mL/min，碳酸氫鹽透析液。透析器為威高公司的F14(聚砜膜)，灌流器選用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型一次性使用樹脂血液灌流器。所有患者常規(guī)使用低分子肝素抗凝，常規(guī)使用重組促人紅細胞生成素、骨化三醇、碳酸鈣、鐵劑等藥物治療。

1.2.2 觀察指標 治療前及治療后24周，分別測定每例患者的血漿PTH水平。治療24周后，觀察患者骨痛皮膚瘙癢、感覺異常等癥狀變化。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以s表示，組間比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照組治療前后血漿PTH分別為(535.57± 48.26)pg/mL和(569.15±39.43)pg/mL，P＞0.05;觀察組分別為(539.28±49.31)pg/mL和(250.87 ±43.17)pg/mL，P＜0.05。觀察組與對照組治療后血漿PTH比較，P＜0.05。對照組治療24周后骨痛、皮膚瘙癢、感覺異常等癥狀無緩解，而觀察組治療骨痛、皮膚瘙癢、感覺異常等癥狀明顯緩解。

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，血液透析患者的并發(fā)癥大為減少，透析患者的生存質(zhì)量得到明顯改善［3］。但是，血液透析不能完全替代腎臟的功能，隨著透析時間的延長，尿毒癥患者的遠期并發(fā)癥會變的突出起來，不僅增加了患者的痛苦，也增加了治療的難度。慢性腎臟病(CKD)及透析的《臨床實踐指南Ⅱ》指出:CKD患者多會發(fā)生甲狀旁腺的繼發(fā)性增生，使PTH分泌過多，引起血液中PTH水平升高，導致機體鈣、磷及骨代謝紊亂及多系統(tǒng)損害［2，4］。CKD患者合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進時PTH分泌過多［5］，高水平的PTH使骨轉(zhuǎn)換明顯增加，同時骨鈣溶解釋放入血，血漿和細胞外液離子鈣升高;導致骨骼的損傷及骨外多臟器組織的轉(zhuǎn)移性鈣化，臨床表現(xiàn)為骨病及骨外臟器損傷癥狀。例如，骨痛、肌痛、頑固性皮膚瘙癢、心慌、氣短等心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫紊亂等多系統(tǒng)損害［6］，甚至出現(xiàn)不同程度的身高縮短，重者還會出現(xiàn)殘疾和身體畸形。這不僅給患者造成極大的傷害，而且隨著生活自理困難和相應的醫(yī)療費用增加，使患者和家庭更加不堪重負。對CKD患者積極采取有效措施防治患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進對于改善患者的生存質(zhì)量和延長壽命尤為重要。因此，維持合適的鈣、磷代謝平衡及PTH水平已成為目前臨床治療的焦點。

血液透析主要是依靠半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差產(chǎn)生的彌散作用清除溶質(zhì)，其清除率與分子量成反比，對小分子毒素清除效果好，對中分子毒素的清除能力較差［5］，大分子毒素很難清除。而PTH相對分子量為9 500 Da，屬于大分子毒素常規(guī)透析不能有效清除［6］。血液灌流是利用吸附原理清除體內(nèi)的大中分子毒素、細胞因子、炎癥介質(zhì)和內(nèi)外毒素，目前，血液灌流器多使用樹脂吸附劑，且吸附劑具有多孔、吸附容量大、吸附速率快、機械強度高、生物相容性好等特點［7，8］，臨床應用可顯著清除患者體內(nèi)中大分子物質(zhì)。在實驗中，我們使用的HA130型樹脂灌流器吸附劑是中性大孔樹脂，對中大分子毒素有較高的清除率。有學者認為，血液灌流是現(xiàn)有血液凈化治療方法中對中大分子毒素清除率最高的［6］。

已有研究證實，血液灌流能有效吸附清除中分子物質(zhì)以及炎癥因子［9］，降低由此造成的多臟器的損害及改善患者皮膚瘙癢等癥狀［10，11］?；诖?，我們在血液透析的基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流治療30例維持性血透患者，觀察血漿PTH的清除效果。經(jīng)過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合血液灌流治療后確實能有效降低PTH;伴隨著PTH的降低，患者骨痛、皮膚瘙癢、感覺異常等癥狀明顯緩解。因此，我們認為血液透析聯(lián)合血液灌流有助于預防繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生、發(fā)展，改善尿毒癥患者的癥狀，提高患者生存質(zhì)量。但由于病例數(shù)較少，治療時間較短，還需進一步觀察和研究。

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