袁文勝 孫潔民

(湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 武漢 430022)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是臨床最常見的感染性疾病之一，在世界各國(guó)均有很高的發(fā)病率和死亡率。目前，感染性疾病仍是威脅人類健康的重要疾病之一，如何有效的診斷及治療，一直是臨床不斷探索的難題。中醫(yī)藥在研究治療CAP方面取得了明顯進(jìn)展，痰熱清注射液對(duì) CAP的治療具有確切療效［1］。2010－01—2012－12，為進(jìn)一步研究痰熱清注射液對(duì)CAP的作用機(jī)制，我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用痰熱清注射液治療CAP 53例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療53例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部106例均為湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組53例，男30例，女23例;年齡20～70歲，平均(58.5 ±10.3)歲;病程 2 ～9 d，平均(5.39±1.29)d。對(duì)照組 53 例，男 32 例，女 21例;年齡20～70歲，平均(59.4 ±9.2)歲;病程 2～10 d，平均(5.76 ±1.66)d。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”中CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇符合CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依從性好，自愿簽署知情同意書并積極配合治療者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心血管、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)、腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性或繼發(fā)性疾病者;入組前曾接受過其他治療者;妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 所有患者均做痰細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素治療，對(duì)發(fā)熱、咳嗽、咯痰等予以對(duì)癥治療。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加痰熱清注射液(上海凱寶藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20030054)20 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL，每日1次，靜脈滴注。

1.3.3 療程 2組均治療7 d后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察比較2組治療前后可溶性細(xì)胞黏附分子－1(sICAM－1)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平變化。CRP采用速率散射免疫比濁法檢測(cè)，sICAM－1采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定，試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”擬定療效標(biāo)準(zhǔn)［2］。顯效:臨床癥狀發(fā)熱、咳嗽等消失，肺部啰音消失，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常，胸部影像學(xué)示片絮狀影基本吸收;有效:臨床癥狀發(fā)熱、咳嗽等減輕，肺部啰音減少，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)，胸部影像學(xué)較前有吸收;無效:仍有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化不明顯或加重，影像學(xué)片絮狀影吸收不明顯。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后sICAM－1及CRP水平變化比較 見表2。

表22 組治療前后sICAM－1及CRP水平變化比較±s

表22 組治療前后sICAM－1及CRP水平變化比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

sICAM －1(ng/L) 50.1 ±13.7 25.8 ±8.4＊△ 48.6 ±14.6 32.4 ±13.2*CRP(mg/L) 30.6 ±7.3 4.5 ±0.6＊△ 29.8 ±6.5 9.5 ±2.4*

由表2可見，2組治療后sICAM－1及CRP水平變化與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，均有明顯下降，且治療組治療后下降水平較對(duì)照組更明顯(P＜0.05)。

3 討論

細(xì)胞黏附分子是一類介導(dǎo)細(xì)胞間黏附的膜表面糖蛋白，在炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答、信息傳遞、腫瘤的發(fā)生與發(fā)展等多種生理、病理過程中都發(fā)揮著重要的作用。sICAM－1屬黏附分子中免疫球蛋白超家族的一種，在內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及白細(xì)胞表達(dá)，在炎癥反應(yīng)過程中介導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞的黏附，是氣道炎癥發(fā)生和發(fā)展的重要因素。sICAM－1是細(xì)胞膜表面的黏附分子，通過酶解脫落進(jìn)入體液，sICAM－1在正常狀態(tài)的氣道上皮細(xì)胞一般表達(dá)水平較低，然而在腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素(IL)－6等炎癥因子的誘導(dǎo)下表達(dá)顯著上調(diào)，呈高表達(dá)狀態(tài)［3］。研究證實(shí)，炎癥因子可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等細(xì)胞內(nèi)核轉(zhuǎn)錄因子－κB(NF－κB)激活，引起sICAM－1基因轉(zhuǎn)錄增加。NF－κB是位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的一種具有多向轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)作用的蛋白質(zhì)，正常情況下NF－κB與抑制性蛋白IrB結(jié)合，處于未激活狀態(tài)，前炎癥因子IL－1、TNF－α可激活一個(gè)或多個(gè)信號(hào)傳遞系統(tǒng)，導(dǎo)致IrB發(fā)生磷酸化從而與NF－κB解離，NF－κB隨即從細(xì)胞質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞核后進(jìn)一步與sICAM－1啟動(dòng)因子的κB位點(diǎn)結(jié)合，啟動(dòng)sICAM－1基因的轉(zhuǎn)錄，從而使表達(dá)上調(diào)［4－5］。sICAM －1在介導(dǎo)中性粒細(xì)胞穩(wěn)定黏附和穿越內(nèi)皮細(xì)胞并向炎癥區(qū)游出、募集過程中起重要作用，其過度表達(dá)往往可造成局部組織結(jié)構(gòu)的破壞，其濃度的高低也可反映出炎癥反應(yīng)的強(qiáng)弱［6－7］。Hansen AB 等［8］研究發(fā)現(xiàn)sICAM－1可作為新生兒炎癥早期的標(biāo)志物之一。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后sICAM－1水平下降較對(duì)照組更明顯，說明痰熱清注射液抗炎作用可能與降低氣道炎癥因子水平有關(guān)，使NF－κB與IrB的結(jié)合不易打破，sICAM－1保持在靜息狀態(tài)的低水平表達(dá)。

CRP是由肝臟合成的一種能與肺炎鏈球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其具有多種生物活性，可作為一種反應(yīng)炎癥、組織損傷程度及評(píng)價(jià)療效的敏感指標(biāo)，并且不受抗炎藥物、免疫抑制劑、激素等影響，是反應(yīng)機(jī)體感染的敏感指標(biāo)［9］。研究證實(shí)，血清CRP水平可反映感染或炎癥存在及控制情況，且較白細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)更敏感，CRP在感染發(fā)生后5～8 h即開始升高，48 h達(dá)到峰值，血漿半衰期19 h，高峰值可達(dá)正常值的數(shù)百倍;隨著感染的控制CRP又可在24～48 h內(nèi)迅速下降，1周內(nèi)恢復(fù)正常［9］。CRP血清水平和持續(xù)時(shí)間與感染程度呈正相關(guān)，CRP持續(xù)升高或再度升高提示臨床應(yīng)注意病情的變化，在臨床上越來越引起重視，已被廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷、預(yù)后判斷及療效評(píng)估，可作為肺部炎癥的敏感指標(biāo)之一［9］。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后CRP水平下降明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明痰熱清注射液能有效地抑制炎癥反應(yīng)，其原因可能與抑制氣道上皮細(xì)胞中sICAM－1過度表達(dá)，降低白細(xì)胞的跨壁黏附，從而減輕氣道炎癥有關(guān)。

CAP是肺組織的急性炎癥，中醫(yī)學(xué)將其歸屬為風(fēng)溫肺熱、肺熱病，部分可歸屬于咳嗽、喘證等范疇。CAP證型多為邪熱壅盛，表現(xiàn)為身熱，汗出，煩渴，或咯痰黃稠，或帶血，或痰呈鐵銹色，胸悶胸痛，舌紅，苔黃，脈數(shù)。此為風(fēng)熱之邪入里，邪熱壅阻肺經(jīng)氣分之證。邪熱入里，熱邪熾盛，則身熱;里熱蒸迫津液外泄，則汗出;熱盛傷津，則煩渴引飲;邪熱壅肺，肺氣失于宣降，則胸悶;肺熱氣滯，脈絡(luò)失和，則胸痛;肺熱灼液為痰則咯痰黃稠，熱傷肺絡(luò)，則可見痰中帶血，或痰呈鐵銹色;舌紅、苔黃、脈數(shù)均為里熱之象。本病的致病因素有內(nèi)外兩因，內(nèi)因?yàn)榉翁撔l(wèi)外不固，外因?yàn)轱L(fēng)熱病邪襲肺，病變部位在肺，基本病機(jī)為痰熱瘀毒互阻，致臟腑功能失常［10］。痰熱清注射液是由黃芩、山羊角、熊膽粉、金銀花、連翹組成，其中黃芩清熱燥濕，瀉火解毒;熊膽粉鎮(zhèn)咳祛痰，平喘;山羊角解熱鎮(zhèn)靜，散瘀止痛;金銀花清熱解毒，益肺化痰;連翹清熱宣透。全方共奏清熱宣肺、化痰解痙之功效。臨床研究證實(shí)，痰熱清注射液可增強(qiáng)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的抗炎作用，減少炎癥滲出，具有明顯抑菌抗炎等作用［11－12］。

本研究結(jié)果表明，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用痰熱清注射液治療CAP可以明顯提高臨床療效，降低sICAM－1及CAP水平，其作用機(jī)制可能為通過降低氣道炎癥因子水平，從而抑制氣道組織中sICAM－1的過度表達(dá)，恢復(fù)到靜息狀態(tài)下的低水平狀態(tài)，降低白細(xì)胞的跨壁黏附，減輕氣道炎癥。

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