何歡 鄧雪瓊 鄧?yán)?龔德群

(廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院心血管內(nèi)科 廣東 廣州 510700)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是21 世紀(jì)威脅人類健康的主要疾病之一。WHO 預(yù)計(jì)2020 年冠心病將占全球疾病負(fù)擔(dān)5．9%，為全球最大的疾病負(fù)擔(dān)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療目前已成為冠狀動(dòng)脈疾病診斷和治療的重要手段。冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的即刻臨床療效較好，但還是存在支架內(nèi)血栓形成、冠脈再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，這就需要病人手術(shù)后長期遵醫(yī)囑服用抗血小板、調(diào)脂降壓等二級預(yù)防用藥。研究［1］表明由于患者文化程度，病程長短，工作狀況，經(jīng)濟(jì)好壞等因素影響，患者術(shù)后遵醫(yī)行為差，甚至出現(xiàn)減藥，停藥等服藥依從性差的行為，以致疾病復(fù)發(fā)，影響患者生活質(zhì)量，再次住院的例子屢見不鮮，也給醫(yī)療資料造成很大的浪費(fèi)。而動(dòng)機(jī)性訪談是通過鼓勵(lì)患者發(fā)現(xiàn)自身問題，提出自己的解決辦法，從而引發(fā)內(nèi)在動(dòng)機(jī)來 促成行為改變［2］。而本次研究旨在動(dòng)機(jī)性訪談在促進(jìn)PCI 術(shù)后患者服藥依從性中的應(yīng)用，為提高PCI 術(shù)后患者的服藥依從性提供參考。

1． 資料與方法

1．1 一般資料 研究對象選取2013 年10 月-2015 年2 月在廣東省某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的PCI 術(shù)后病人1 20 例，11 例患者退出，最終研究對象有效例數(shù)為101 例，其中干預(yù)組51 例，對照組50 例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1 )經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)符合美國心臟病學(xué)學(xué)院/美國心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA )經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南［3］;(2 )患者手術(shù)類型均為PTCA+支架植入術(shù)支架釋放后要求冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流Timi 3 級;(3 )手術(shù)過程順利無急性并發(fā)癥，病情穩(wěn)定意識清楚;(4 )同意參加本研究并簽訂知情同意書;(5)小學(xué)文化水平以上者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)老年癡呆認(rèn)知障礙肢體活動(dòng)障礙者;(2)有嚴(yán)重并發(fā)癥等病情不穩(wěn)定者;(3)嚴(yán)重的急慢性疾病如嚴(yán)重心功能衰竭腎功能衰竭等。調(diào)查人群性別比例為男54．68%，女45．32%，年齡最小32 歲，最大80 歲，平均年齡56 歲;病程最短為1 年;最長20 年;受教育的程度高中以下占80．05%，職業(yè)工人占15．12%，農(nóng)民59．42%，離退休11． 79%，機(jī)關(guān)事業(yè)單位8． 35%，其他5．32%;收入2 000 以下占25．97%，2000 ～3000 占53．47%，3 000 ～4000占14．27%，5 000 及以上占6．30%;醫(yī)療費(fèi)支付方式:農(nóng)保占47．55%，醫(yī)保占42．37%，其他保險(xiǎn)占6．63%，自費(fèi)占2．44%。比較兩組研究對象的年齡、性別等社會(huì)人口學(xué)資料，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 干預(yù)方法 對照組接受常規(guī)護(hù)理及出院指導(dǎo)，干預(yù)組接受動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)，在患者病情允許的情況下可以保證3 次的動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)。訪談分3 次進(jìn)行，每次20 分鐘左右由高年資且經(jīng)過動(dòng)機(jī)性訪談培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行一對一的訪談。每次訪談前了解征得患者同意后進(jìn)行，并在結(jié)束時(shí)預(yù)約下一次干預(yù)時(shí)間。第1 次訪談除了要與患者建立良好關(guān)系，還要詢問患者的患病及治療經(jīng)歷以及患病過程中主要癥狀和感受并逐漸將訪談焦點(diǎn)鎖定在服用PCI 術(shù)后藥物上。第2 次引導(dǎo)患者描述對PCI 術(shù)后藥物藥效的感知、服藥重要性的看法及服藥過程中遇到或者擔(dān)心的問題。第3 次針對患者個(gè)體情況，解決患者目前存在的疑慮和問題。最后分別于患者出院后1、3 個(gè)月，6 個(gè)月通過電話隨訪評估干預(yù)組服藥行為并針對其具體問題提供相應(yīng)干預(yù)措施加強(qiáng)訪談效果。

1．3 測量工具①患者一般資料表:根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、病程等。②患者服藥依從性量表:分為服藥不依從風(fēng)險(xiǎn)篩查Morisky 服藥依從量表［4］及服藥依從性測量［5］。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料采用sPSsl7．0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊叻幰缽男杂镁鶖?shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述． 對患者服藥依從率的組間比較采用卡方檢驗(yàn)。

2． 結(jié)果

2．1 兩組干預(yù)前服藥遵醫(yī)性比較(見表1)

表1 兩組病人術(shù)前服藥遵醫(yī)性比較(x±s )分

2．2 干預(yù)組和對照組患者各時(shí)點(diǎn)上服藥依從率的組內(nèi)比較。

干預(yù)組和對照組患者在人院時(shí)、出院后1 個(gè)月，3 個(gè)月，6 個(gè)月4 個(gè)時(shí)點(diǎn)的服藥依從率差異均有統(tǒng)計(jì)意義(P ＜0．05)，結(jié)果見表2

表2 干預(yù)組和對照組各時(shí)間點(diǎn)服藥依從率比較

2．3 干預(yù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組服藥依從性比較

患者出院后1 個(gè)月，3 個(gè)月和出院后6 個(gè)月服藥依從性比較三組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)，干預(yù)組服藥依從性高于對照組，表明動(dòng)機(jī)性訪談方式的健康教育能提高PCI 術(shù)后患者出院后的服藥依從性。見表3

表3 出院后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)干預(yù)組和對照組患者服藥依從率的比較［n(%)］

3． 討論

3．1 MI 對PCI 術(shù)后患者服藥依從性的影響

研究結(jié)果表示跟護(hù)理常規(guī)的健康教育方式相比，動(dòng)機(jī)性訪談后的患者能更好地保持出院后的服藥依從行為。如表2 所示干預(yù)組在出院后1個(gè)月時(shí)其服藥依從率與人院時(shí)相比有明顯提高。在住院期間患者得到疾病治療和藥物的相關(guān)知識，加上剛開始患者對自身疾病的重視，因此跟入院時(shí)相比患者服藥依從性有顯著的改善。出院后3 個(gè)月，6 個(gè)月時(shí)，雖然干預(yù)組依從性也有輕微下降，可能是由于患者自我感覺健康狀況較前有所改善所以中斷服藥，但是總體患者的服藥依從性與對照組相比，下降幅度不大。動(dòng)機(jī)性訪談對干預(yù)組患者服藥從性的影響從表3 結(jié)果來看，在出院后1 個(gè)月和3 個(gè)月，6 個(gè)月時(shí)，干預(yù)組服藥依從率分為74．5%、64．7%，72．5%顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)組在出院后l、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)服藥依從率差異不明顯，說明干預(yù)組患者的服藥依從行為并沒有呈現(xiàn)明顯的下降趨勢，這總體說明動(dòng)機(jī)性訪談對提高患者的服藥依從性是有效的。

4． 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)方式相比傳統(tǒng)健康教育方式．可有效提高PCI 術(shù)后患者服藥依從性，這為今后醫(yī)護(hù)人員在提高PCI 術(shù)后患者服藥依從性方面的實(shí)踐中提供了一種可行有效的方法。但是由于護(hù)理繁重忙綠的工作，護(hù)理研究者要進(jìn)行大樣本及長期的跟蹤隨訪研究時(shí)會(huì)遇到較大的困難，且國內(nèi)對于MI 的應(yīng)用研究還不夠成熟，MI 在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者健康教育中存在一些挑戰(zhàn)。其次護(hù)理管理者還要考慮人力資源的合理使用，讓專職冠狀動(dòng)脈介入術(shù)健康教育護(hù)士有充足的時(shí)間實(shí)施該技巧和定期接受培訓(xùn)，這樣才能使動(dòng)機(jī)性訪談充分發(fā)揮良好效果。

［1］ 何彩勤，陳美容，嚴(yán)玉蘭，等．PIC 術(shù)后患者服藥依從性的觀察及護(hù)理［J］． 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，16(1):R4．

［2］ Suarez M ，Mullins S ．Motivational interviewing and pcdiatrich ealth behavior interventions［J ］。J Dev Behav Ped iatr，2008，29(5):417 -428 ．

［3］ Smith S C，F(xiàn)eldman T E，Hirshfeld J W，et al． ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention)［J］．Circulation，2006，113(7):166 -286．

［4］ Morisky DE，Green LW，levine DM． Concurrent and predictive Validity of a self - reported measure of medication adherence［J］． Med Care，1864，(24):67 -74．

［5］ 孟靜．動(dòng)機(jī)性訪談提高慢性心衰患者服藥依從性的效果研究［D］．北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2012．