王鴻歌

專家咨詢?cè)卺t(yī)患糾紛人民調(diào)解中的作用

王鴻歌

隨著醫(yī)患矛盾日益突出，傳統(tǒng)的三種糾紛解決途徑已經(jīng)無法應(yīng)對(duì)目前嚴(yán)峻的形勢(shì)。2011年6月，上海市將人民調(diào)解作為醫(yī)患糾紛解決途徑之一，以自愿、公正、及時(shí)、便民為原則，依法、快速地解決醫(yī)患糾紛。由于人民調(diào)解組織及其調(diào)解員在專業(yè)知識(shí)和技能上的局限性，面對(duì)醫(yī)患糾紛所涉及的專業(yè)問題，需要獲得相關(guān)專業(yè)意見為調(diào)解工作提供參考和支撐。而現(xiàn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定又存在多種瑕疵和不足，難以適應(yīng)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解活動(dòng)的需要，人民調(diào)解組織需要通過其他途徑獲得專業(yè)意見。經(jīng)過三年多的探索和實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)，專家咨詢對(duì)提高人民調(diào)解的專業(yè)化水平和糾紛調(diào)解效率發(fā)揮了重要作用。本文對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定存在的問題和專家咨詢具有的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行了分析對(duì)比，闡述專家咨詢?cè)卺t(yī)患糾紛人民調(diào)解中的作用。

一、現(xiàn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定體制現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定概述

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定（以下簡(jiǎn)稱事故鑒定），是指由醫(yī)學(xué)會(huì)組織有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專家和法醫(yī)學(xué)專家組成的專家組,運(yùn)用醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)等科學(xué)知識(shí)和技術(shù),對(duì)涉及醫(yī)療事故行政處理的有關(guān)專門性問題進(jìn)行檢驗(yàn)、鑒別和判斷并提供鑒定結(jié)論的活動(dòng)。

（二）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定存在的問題

醫(yī)患矛盾的起因大都是治療過程中出現(xiàn)了與預(yù)期目標(biāo)不符的情況，但這種不盡人意的情況到底是由于醫(yī)方的過錯(cuò)造成的，還是屬于不可抗力或者意外事件，一般人都難以回答，須由醫(yī)學(xué)專業(yè)人士才能辨別。因此，事故鑒定結(jié)論無疑成為糾紛處理的關(guān)鍵事實(shí)依據(jù)，其也在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)為醫(yī)患糾紛的解決起到了積極的推動(dòng)作用。但是，由于我國(guó)現(xiàn)行事故鑒定法律制度存在著嚴(yán)重的先天性不足的缺陷，導(dǎo)致其科學(xué)性、公正性、合法性都無法保證，甚至影響了醫(yī)患糾紛訴訟過程中法官的裁判，因此事故鑒定越來越受到社會(huì)各界廣泛的質(zhì)疑。主要原因如下：

1.鑒定主體存在問題。事故鑒定是由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)受理后轉(zhuǎn)交醫(yī)學(xué)會(huì)。根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)章程》的規(guī)定，“本會(huì)依法維護(hù)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者的合法權(quán)益，為醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者服務(wù)”。該章程對(duì)醫(yī)務(wù)人員保護(hù)和服務(wù)的內(nèi)容，表明中華醫(yī)學(xué)會(huì)是一個(gè)具有行業(yè)利益色彩的社團(tuán)性組織，這種行業(yè)保護(hù)傾向明顯的學(xué)會(huì)性組織，已不同于純粹的學(xué)術(shù)團(tuán)體，具有維護(hù)自身利益的要求。當(dāng)醫(yī)患雙方產(chǎn)生爭(zhēng)議的時(shí)候，由具有行業(yè)利益保護(hù)傾向的醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家鑒定組進(jìn)行鑒定，將難以保證鑒定的公正進(jìn)行。由此導(dǎo)致患方對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)的中立性產(chǎn)生質(zhì)疑。

2.鑒定過程存在問題。鑒定程序中最為核心和關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是聽取雙方當(dāng)事人的意見和觀點(diǎn)，而鑒定結(jié)論是鑒定專家根據(jù)當(dāng)事人提供的書面材料并參照醫(yī)學(xué)檢查得出的，由于缺乏雙方當(dāng)事人之間的對(duì)質(zhì)和辯論，嚴(yán)重影響了鑒定專家對(duì)提交的書面材料的客觀性、關(guān)聯(lián)性和合法性的認(rèn)定。鑒定專家甚至有可能在鑒定前通過審核書面材料就得出了鑒定結(jié)論，對(duì)雙方當(dāng)事人爭(zhēng)議的焦點(diǎn)沒有給予應(yīng)有的關(guān)注，導(dǎo)致鑒定結(jié)論的科學(xué)性和公正性大打折扣。

3.鑒定“合議制”存在問題。我國(guó)目前的事故鑒定采用的是“合議制”，即在鑒定專家對(duì)于鑒定結(jié)論無法形成統(tǒng)一共識(shí)時(shí)，在充分討論的基礎(chǔ)上通過表決、以少數(shù)服從多數(shù)的方式來決定鑒定結(jié)論。但是，事故鑒定本質(zhì)是個(gè)科學(xué)活動(dòng)，在科學(xué)活動(dòng)中多數(shù)人的觀點(diǎn)并不當(dāng)然的具有正確性，且采用少數(shù)服從多數(shù)的方式得出最終鑒定結(jié)論，很有可能將少數(shù)真正科學(xué)的鑒定意見排除在外。

4.鑒定結(jié)論存在問題。醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定意見通常首先回答該糾紛是否屬于醫(yī)療事故，如果構(gòu)成醫(yī)療事故，再確定事故的等級(jí)以及醫(yī)方所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任程度。然而《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，是否構(gòu)成醫(yī)療事故并非鑒定的必須內(nèi)容，而判定醫(yī)方的醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)，以及醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系才是處理醫(yī)療損害賠償案件的關(guān)鍵。醫(yī)療事故的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療侵權(quán)行為相比更為嚴(yán)苛，如果醫(yī)方的醫(yī)療行為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)療行為有過錯(cuò)，那么鑒定結(jié)論就無法對(duì)此予以體現(xiàn)。

二、解決醫(yī)療事故技術(shù)鑒定存在問題之對(duì)策——引入專家咨詢制度

（一）專家咨詢制度概述

在醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)調(diào)委）的調(diào)解過程中，對(duì)預(yù)估賠付金額可能超過10萬(wàn)元、患者死亡、患者肢體或器官具有明顯損傷，當(dāng)事人之間對(duì)于醫(yī)患糾紛的責(zé)任承擔(dān)存在重大分歧的，或者其他疑難、復(fù)雜的醫(yī)患糾紛，醫(yī)調(diào)委應(yīng)當(dāng)通過醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作辦公室（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)調(diào)辦）申請(qǐng)專家咨詢。醫(yī)調(diào)辦根據(jù)回避原則從專家?guī)熘谐槿∠嚓P(guān)專家，專家通過咨詢會(huì)的形式，就醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否符合診療常規(guī)、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系及參與度等事項(xiàng)作出評(píng)估，并出具專家意見為人民調(diào)解員的調(diào)解工作提供參考。

（二）專家咨詢的優(yōu)勢(shì)

從我區(qū)開展醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作至今，專家咨詢的申請(qǐng)量逐年上升，咨詢后的調(diào)解成功率也顯著提高。在實(shí)際工作中，我們根據(jù)糾紛的實(shí)際情況，探索問詢式、對(duì)質(zhì)式、查房式、安撫式、鑒定式、學(xué)術(shù)研討式等多種形式的專家咨詢，起到了良好的效果。專家咨詢與事故鑒定相比所具有優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在以下五個(gè)方面：

1.啟動(dòng)主體中立性。根據(jù)《上海市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作實(shí)施辦法》（滬司規(guī)〔2011〕2號(hào)）規(guī)定，專家咨詢程序是針對(duì)賠付金額可能超過10萬(wàn)元、患者死亡等疑難、復(fù)雜糾紛，由醫(yī)調(diào)委負(fù)責(zé)啟動(dòng)，為醫(yī)患雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)給出專業(yè)性意見。啟動(dòng)主體是醫(yī)調(diào)委，而醫(yī)調(diào)委是行業(yè)性、專業(yè)性人民調(diào)解組織，性質(zhì)上屬于群眾性自治組織，業(yè)務(wù)上由司法行政部分進(jìn)行指導(dǎo)，與衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)無任何關(guān)系，且業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)均由各區(qū)縣財(cái)政全額保障。在制度設(shè)計(jì)上最大程度確保了醫(yī)調(diào)委的中立性。

2.啟動(dòng)程序便捷性。與事故鑒定程序相比，專家咨詢程序更加簡(jiǎn)單、便捷，啟動(dòng)程序和啟動(dòng)場(chǎng)所無硬性規(guī)定，可根據(jù)糾紛實(shí)際情況進(jìn)行靈活操作，也無須經(jīng)過雙方當(dāng)事人同時(shí)認(rèn)可，整個(gè)過程一般僅需3-5日即可，并且專家咨詢對(duì)醫(yī)患雙方完全免費(fèi)，極大地降低了當(dāng)事人維護(hù)權(quán)益的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本。在實(shí)踐中，我區(qū)醫(yī)調(diào)委針對(duì)行動(dòng)不便的患者，獨(dú)創(chuàng)查房式專家咨詢模式，即邀請(qǐng)相關(guān)專家親臨患者所住病房，以查房的形式診查患者的病情，在評(píng)估醫(yī)患雙方責(zé)任分擔(dān)的同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)一步診療或康復(fù)提出建議，用醫(yī)術(shù)博得醫(yī)方的認(rèn)可，也用真情打動(dòng)患者，對(duì)糾紛解決起到了事半功倍效果。

3.咨詢過程科學(xué)性。專家咨詢會(huì)開始前，醫(yī)調(diào)委提前將醫(yī)患糾紛爭(zhēng)議焦點(diǎn)、咨詢事項(xiàng)、咨詢材料提供給專家，并通知醫(yī)患雙方對(duì)于己方觀點(diǎn)予以梳理。咨詢過程中，根據(jù)專家要求和咨詢需要，醫(yī)患雙方可以分別向?qū)＜谊U述己方觀點(diǎn)。專家可以根據(jù)雙方的闡述，結(jié)合相關(guān)材料對(duì)雙方進(jìn)行詢問，最終提出咨詢意見。整個(gè)咨詢過程通過醫(yī)患雙方的闡述，專家可以對(duì)證據(jù)材料的客觀性、關(guān)聯(lián)性、合法性進(jìn)行判斷，并根據(jù)雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)提出更具有針對(duì)性的意見，保證了咨詢過程的科學(xué)性。

4.“專家負(fù)責(zé)制”公正性。為了避免出現(xiàn)如事故鑒定中將少數(shù)真正科學(xué)的鑒定意見排除在外的情況，專家咨詢實(shí)行專家負(fù)責(zé)制，每位專家獨(dú)立、客觀、公正地提供咨詢意見，同時(shí)有專人對(duì)整個(gè)專家咨詢會(huì)的過程予以詳細(xì)記錄，保證專家咨詢的公正性。

5.咨詢結(jié)論的全面性。根據(jù)上海市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解專家咨詢工作的暫行規(guī)定（滬司醫(yī)調(diào)辦〔2011〕6號(hào)）第十條規(guī)定，專家咨詢的事項(xiàng)包括病史資料的合法性、真實(shí)性、完整性；診療行為是否有過錯(cuò)；醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系及醫(yī)療過錯(cuò)的責(zé)任程度等。這樣保證了專家對(duì)醫(yī)方診療行為是否存在過錯(cuò)能夠全面、客觀地做出評(píng)估，為糾紛解決提供更多具有參考價(jià)值的意見。

三、專家咨詢發(fā)展之構(gòu)想

目前，專家咨詢僅作為醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的技術(shù)支撐，專家咨詢意見僅供人民調(diào)解員調(diào)解醫(yī)患糾紛之用，雖然經(jīng)過專家咨詢，調(diào)解成功率有所高，但仍有部分醫(yī)患糾紛未能通過人民調(diào)解途徑解決。這部分糾紛進(jìn)入訴訟途徑后，專家咨詢意見就無法發(fā)揮其作用，法院仍需委托鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。因此，將來在制度設(shè)計(jì)完善的情況下，是否可以構(gòu)建“醫(yī)療損害鑒定”和“專家咨詢”并存的二元專家意見制度。若醫(yī)調(diào)委調(diào)解中，一方當(dāng)事人對(duì)專家咨詢意見不認(rèn)可，導(dǎo)致調(diào)解不成訴諸法律途徑時(shí)，另一方當(dāng)事人可經(jīng)法院批準(zhǔn)后，聘請(qǐng)專家為訴訟輔助人，對(duì)案件的專門性問題進(jìn)行陳述，其意見當(dāng)然會(huì)進(jìn)入法官裁判視野，在實(shí)質(zhì)上具有一定的證據(jù)功能。這種形式，可以使專家咨詢意見在人民調(diào)解范疇之外，繼續(xù)發(fā)揮作用。

（王鴻歌，徐匯區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作辦公室主任。）