張海澄

前兩天，一位60歲的女性患者專程從遙遠(yuǎn)的云南赴京看病，從她戲劇般的描述來(lái)看，可以基本猜出不會(huì)有什么大問(wèn)題。果然，幾次住院和門診檢查的各種結(jié)果均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

整個(gè)事情的起因是她體檢時(shí)的一份心電圖，醫(yī)生說(shuō)不正常，T波改變，屬于心肌缺血，是冠心病。于是，患者當(dāng)天就嚇得睡不著覺(jué)。隨著去醫(yī)院看病的次數(shù)越來(lái)越多，不同醫(yī)生的解釋大相徑庭，患者心里的疑問(wèn)越來(lái)越大，癥狀也相應(yīng)地越來(lái)越明顯，漸漸出現(xiàn)胸痛、心慌，持續(xù)的時(shí)間也越來(lái)越長(zhǎng)，于是這一年多一直不停地奔波于各類醫(yī)院之間。

我仔細(xì)分析了她體檢時(shí)的第一份心電圖，當(dāng)時(shí)毫無(wú)癥狀，純粹為體檢而做，考慮到這些心電圖的改變屬于非特異性的改變，沒(méi)有任何臨床意義，只建議不舒服時(shí)隨時(shí)問(wèn)診，定期復(fù)查即可，即便她平時(shí)有胸痛、胸悶的癥狀，也頂多讓她做一個(gè)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)。如果平板試驗(yàn)是陰性，則徹底打消她的顧慮；如果陽(yáng)性（很可能是假陽(yáng)性），做一個(gè)冠脈CT篩查即可。在臨床上，心電圖的某些改變被無(wú)辜地戴上冠心病帽子的患者真不少，有專家說(shuō)“80%需要摘帽”，雖略帶夸張，但有一定道理。

當(dāng)然，毋庸置疑的是，心電圖仍是診斷冠心病的重要工具，但對(duì)于心肌缺血的診斷，一定要觀察心電圖的動(dòng)態(tài)演變，例如胸痛發(fā)作時(shí)，心電圖出現(xiàn)改變，休息或含服硝酸甘油后，癥狀緩解，心電圖這些改變則不再出現(xiàn)——這樣的動(dòng)態(tài)改變才能診斷為心肌缺血。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正是應(yīng)用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血，比較發(fā)作前后的心電圖的動(dòng)態(tài)改變來(lái)進(jìn)行診斷的方法。

醫(yī)學(xué)上有不伴癥狀的心肌缺血，稱為無(wú)癥狀性心肌缺血，這常常能在連續(xù)的心電監(jiān)測(cè)中反映出來(lái)，這需要專業(yè)的醫(yī)生才能診斷，重點(diǎn)也是動(dòng)態(tài)的心電圖改變。

因此，單憑一份心電圖波形的簡(jiǎn)單改變就診斷為心肌缺血，實(shí)在不靠譜，更不能隨意扣上冠心病的帽子。從另一個(gè)層面來(lái)說(shuō)，如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)特異的心電圖改變，提示了你某些疾病，你決不能不信。比如說(shuō)醫(yī)學(xué)上有一個(gè)Wellens綜合征，患者胸痛緩解后，做心電圖仍然會(huì)有ST段和T波的改變，提示冠狀動(dòng)脈的前降支近端很可能存在嚴(yán)重的狹窄。如果你執(zhí)意不聽(tīng)醫(yī)生的話，那是相當(dāng)危險(xiǎn)的。