陸敏敏（云南省健康教育所 云南 昆明 650000 ）

祥云縣醫(yī)改調(diào)研問題與對策

陸敏敏（云南省健康教育所 云南 昆明 650000 ）

針對從2009年起開展的第三輪醫(yī)改，筆者通過對大理州祥云縣和祥云縣人民醫(yī)院及祥城衛(wèi)生院等單位進行現(xiàn)場調(diào)研，提煉經(jīng)驗教訓，探索現(xiàn)行醫(yī)改政策的薄弱環(huán)節(jié)，有針對性地提出“十三·五”期間的醫(yī)改策略、方法、措施、路徑等等，為“十三·五”期間的醫(yī)改提供借鑒。

祥云 醫(yī)改 調(diào)研 對策 措施

一、前言

針對從2009年起開展的第三輪醫(yī)改，云南省醫(yī)改課題組深入大理白族自治州的祥云縣，進行了現(xiàn)場調(diào)研。通過對祥云縣人民醫(yī)院及祥城衛(wèi)生院等單位進行現(xiàn)場調(diào)研、典型單位的剖析、座談交流，以及發(fā)放填寫回收整理《醫(yī)療衛(wèi)生單位收入分配及薪酬制度改革咨詢問卷》、《醫(yī)改情況問詢》表等方式，經(jīng)驗和成效，分析存在的困難和問題，尋求解決困難和問題的辦法。用典型引路，結(jié)合對當前形勢的調(diào)查分析，進行效果評價，提煉經(jīng)驗教訓，探索、找出醫(yī)改的薄弱環(huán)節(jié)，有針對性地提出“十三·五”期間的醫(yī)改策略、方法、措施、路徑等等，為“十三·五”期間的醫(yī)改提供借鑒。

二、祥云縣醫(yī)改的亮點及成效

“十二·五”初期，祥云縣被云南省人民政府列為“公立醫(yī)院綜合改革試點縣”［1］，該縣的醫(yī)改工作按照“強基層、保民生、建機制”的總體要求，圍繞“構(gòu)建四個體系、推進一項改革、抓實四個重點”，主要工作呈現(xiàn)出許多亮點，取得了重大成效。

（一）構(gòu)建基本公共衛(wèi)生服務體系

一是建立健全統(tǒng)一的疫情報告系統(tǒng)、應急指揮系統(tǒng)和執(zhí)法監(jiān)督系統(tǒng)，加強公共衛(wèi)生服務網(wǎng)絡能力建設(shè)，制定實施突發(fā)事件衛(wèi)生應急預案，完善預案。二是認真做好城鄉(xiāng)居民電子健康檔案建立工作，截止2014年12月，居民電子健康檔案完成44.68萬人，完成率94.23%。為全縣11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、136個村衛(wèi)生室統(tǒng)一制作了健康教育宣傳欄及宣傳畫，開發(fā)制作了《祥云縣健康服務指南》，編制了《祥云縣公共衛(wèi)生服務手冊》、《祥云縣老年人和慢性病管理手冊》15萬冊發(fā)放。三是救助貧困尿毒癥患者26人，救助重性精神病人100人，完成光明工程白內(nèi)障復明手術(shù)352例，肺結(jié)核、艾滋病、改水改廁、飲水監(jiān)測等工作有效開展，3歲以內(nèi)兒童營養(yǎng)干預項目有效實施。

（二）構(gòu)建基本藥物保障體系

祥云縣所轄政府辦的11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及136個村衛(wèi)生室，從2010年第四季度全面啟動國家基本藥物制度并實行零差率銷售；2011年10月1日啟用云南省基本藥物集中采購交易系統(tǒng)全部實行網(wǎng)上集中采購、統(tǒng)一配送和零差率銷售［2］。鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)100%配備使用國家基本用藥目錄藥品，縣醫(yī)院使用率達35%，縣中醫(yī)院、保健院使用率達15%。將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，使用國家基本用藥目錄藥品的報銷比例比使用非基本用藥目錄藥品高10%。截止2014年12月，共采購價值7596萬元的基本藥物，群眾用藥負擔明顯下降。

（三）積極探索公立醫(yī)院改革

以縣醫(yī)院為例，祥云縣在公立醫(yī)院改革方面已探索出一種適應社會發(fā)展，極大解決老百姓“看病貴、看病難”問題的模式?？h醫(yī)院于2012年被省政府確定為公立醫(yī)院綜合改革試點單位，2014年成為國家衛(wèi)計委公立醫(yī)院改革試點單位。

1.以實施藥品零加成為切入點，改革以藥補醫(yī)機制

2013年1月1日開始實施藥品零加成，2014年1-9月按2013年調(diào)價方案執(zhí)行，門診掛號費、住院診查費、床位費、部份常見手術(shù)治療費價格均有所上調(diào)。反之降低了CT、磁共振等大型設(shè)備檢查費［3］。2014年全年運行情況為：醫(yī)院藥品收入7656.28萬元，因?qū)嵤┧幤妨慵映蓽p少收入770.91萬元，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務價格補償490.14萬元，占63.6%，國家財政專項補助200萬元，占25.9%，醫(yī)院承擔80.77萬元，占10.5%。

2.以疾病診斷組付費方式改革為突破，控制醫(yī)療費用不合理增長

2013年開始，祥云縣作為我省兩個先行試點縣之一，實施以疾病診斷組付費（DRGs）支付方式改革，2014年重新修訂改革方案，將醫(yī)院服務病種分為434個DRGs病組，并將重大疾病、疑難病例、危重病例和新技術(shù)新項目四大類疾病單獨核算。與患者按實際發(fā)生費用和規(guī)定補償比與醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)院與縣合管辦按DRGs費用標準和規(guī)定補償比結(jié)算［4］。

3.實施多層面雙向轉(zhuǎn)診，構(gòu)建分級診療新格局

成立以院長為組長的雙向轉(zhuǎn)診工作領(lǐng)導組，并在患者服務中心建立了雙向轉(zhuǎn)診管理辦公室，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、大理學院附屬醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學附一院分別簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。2013年與昆明醫(yī)科大學開展合作共建，通過周末專家門診、會診查房、病例討論、手術(shù)指導、學術(shù)講座等，實現(xiàn)上級醫(yī)院醫(yī)師團隊到縣級醫(yī)院執(zhí)業(yè)，開展遠程醫(yī)療會診，實施基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務模式； 2014年9月與下莊、云南驛兩家中心衛(wèi)生院實施全面托管的縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務一體化管理模式，縣醫(yī)院與托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間實現(xiàn)人才、技術(shù)、設(shè)備、管理方法、培訓教育、醫(yī)療服務等工作的上、下聯(lián)動，實施縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診；2014年12月與大理學院附屬醫(yī)院增強醫(yī)療業(yè)務協(xié)作，實施縣、州級醫(yī)療機構(gòu)間分級診療、雙向轉(zhuǎn)診。目前，常見病、多發(fā)病及較多的疑難危急重癥都實現(xiàn)了縣內(nèi)救治，2014年縣醫(yī)院就診患者縣外轉(zhuǎn)診率僅為5.6%［5］。

4.用心受援，以滇滬合作突破學科發(fā)展瓶頸

2010年以來，縣醫(yī)院與上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院（簡稱為上海九院）開展城鄉(xiāng)對口支援工作。截止目前，上海九院先后派出10批51名醫(yī)療專家，幫助縣醫(yī)院建立了口腔頜面外科、微創(chuàng)外科、泌尿外科、心內(nèi)科CCU病區(qū)、內(nèi)鏡中心、康復科、腎內(nèi)科、血透室、急診ICU、心功能室、婦產(chǎn)功能室、醫(yī)療美容科12個醫(yī)療科室。同時，開展新技術(shù)、新業(yè)務100余項，如ERCP術(shù)、輸卵管整形術(shù)、種植牙等，各項新技術(shù)在當?shù)亍奥涞厣?，留下一支“帶不走的醫(yī)療隊”，成為城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援成功范例。在國家衛(wèi)計委2014年對口支援專題工作會議上，祥云縣醫(yī)院受邀作為全國縣受援縣醫(yī)院代表進行經(jīng)驗交流。

5.積極開展縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務一體化管理

根據(jù)《云南省縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務一體化管理指導意見（試行）》文件精神，縣醫(yī)院積極申報托管云南驛中心衛(wèi)生院、下莊中心衛(wèi)生院?？h衛(wèi)生局牽頭制定了縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務一體化管理實施方案，被托管衛(wèi)生院實行一套人馬，兩塊牌子，在“云南驛中心衛(wèi)生院、下莊中心衛(wèi)生院”加掛“祥云縣人民醫(yī)院分院”牌子，分院領(lǐng)導班子組建由縣人民醫(yī)院在院本部或衛(wèi)生院職工中擇優(yōu)選撥任命。同時，縣人民醫(yī)院對衛(wèi)生院人員、設(shè)備、藥品、財務、業(yè)務實行統(tǒng)一管理?？h醫(yī)院領(lǐng)導多次組織工作組到下莊、云驛兩家衛(wèi)生院深入調(diào)研，確定發(fā)展規(guī)劃和支援方式，根據(jù)衛(wèi)生院需求，縣醫(yī)院派駐相關(guān)醫(yī)療骨干和管理骨干，對衛(wèi)生院進行業(yè)務幫扶；衛(wèi)生院選派業(yè)務骨干到縣醫(yī)院進修培訓，縣醫(yī)院免費提供住宿，并指定各科室主任對學習人員親自帶教；根據(jù)衛(wèi)生院發(fā)展需求予以超聲、檢驗等醫(yī)療設(shè)備器械支援；同時縣醫(yī)院與衛(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診制度、標準和流程，簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，積極探索基層首診、分級診療醫(yī)療服務模式。

6.探索理事會為核心的法人治理結(jié)構(gòu)模式，推進政事分開、管辦分開

2013年，縣醫(yī)院被省政府確定為事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)試點單位，成立了祥云縣醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)試點工作領(lǐng)導組，成員由相關(guān)部門領(lǐng)導構(gòu)成，制定了縣醫(yī)院事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)試點工作實施方案、章程草案，并于11月27日召開第一屆理事會議，推選產(chǎn)生了13名理事，分別由縣委組織部、縣委編辦、縣衛(wèi)生局、縣發(fā)改局、縣財政局、縣人社局領(lǐng)導及縣人大代表、縣政協(xié)委員、縣醫(yī)院各類代表構(gòu)成，旨在凝聚各理事成員單位的力量，為縣醫(yī)院的改革發(fā)展提供支持保障。

7.以信息化建設(shè)為重要保障，積極推進醫(yī)改

在不斷完善HIS、LIS、PACS等電子病歷基礎(chǔ)上，醫(yī)院還建設(shè)了藥品零加成運行測算系統(tǒng)、DRGS支付制度改革工作系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、患者就診自助服務系統(tǒng)、電子化臨床路徑系統(tǒng)等。目前已在20個住院科室將電子化臨床路徑管理作為一項常規(guī)醫(yī)療模式，把68個病種納入電子化臨床路徑管理，每月按臨床路徑管理的病例數(shù)達1100多例，約占全院出院患者的30%。臨床路徑管理工作不但實現(xiàn)了臨床醫(yī)師工作信息化，還逐步做到評估指標信息化，對入組率、完成率、平均住院日、平均住院費用等指標進行自動分析［5］。

（四）大力推進衛(wèi)生信息化建設(shè)

自2008年以來，祥云縣建立起了縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動、診療結(jié)果共享互認的信息網(wǎng)絡體系。共計發(fā)放健康卡40萬張。2014年1月1日，全縣均實行“一卡通”服務，群眾可“一人持一卡”在全縣就醫(yī)。

三、問題與困難

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏

學科建設(shè)、人才培養(yǎng)已成為制約祥云縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸問題之一，且事業(yè)單位管理理念和技術(shù)較為落后，職工思想觀念淡薄，不能適應醫(yī)學進步以及衛(wèi)生事業(yè)和經(jīng)濟社會的快速發(fā)展［6］。

（二）鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題得不到解決

該縣的鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡偏大，素質(zhì)偏低，在職及已經(jīng)退休的鄉(xiāng)村醫(yī)生，養(yǎng)老問題得不到解決，不能為其解決后顧之憂，導致鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍不穩(wěn)定，影響基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，影響社會穩(wěn)定。

（三）基本藥物網(wǎng)上采購困難

便宜的基藥，由于成本低，藥商不生產(chǎn)，導致采購困難，部分基藥中標價格太高，低價藥品缺乏，不能滿足群眾需要，影響了基層正常醫(yī)療工作；同時，實施基本藥物制度取消藥品加成后，村醫(yī)收入減少，工作積極性受到影響［7］。

（四）醫(yī)保費用制約醫(yī)院發(fā)展

受醫(yī)保資金總額控制的制約，該縣醫(yī)療機構(gòu)發(fā)掘的新技術(shù)、新項目不能正常開展，對口支援專家能開展的新技術(shù)亦因此受到制約，如心臟起搏器安裝植入、脊柱專業(yè)方面的手術(shù)等，導致本來可以在縣內(nèi)就醫(yī)的患者被迫轉(zhuǎn)州級、省級醫(yī)院治療，無形中大大增加了患者的就醫(yī)費用，在一定程度上反而加劇了“看病貴、看病難”的矛盾。

（五）醫(yī)院資金壓力較大

目前，財政對醫(yī)院的投入主要為在編職工檔案工資的65%，所有職工的績效和所有非在編合同制職工的工資均為醫(yī)院自行承擔，另外，醫(yī)院還需自籌資金購置醫(yī)療設(shè)備及加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加之自身造血功能低，制約醫(yī)院發(fā)展［8］。

（六）績效工資分配辦法影響醫(yī)務人員工作積極性

我省的事業(yè)單位績效分配辦法，與醫(yī)改政策相矛盾，降低了醫(yī)務人員的合理收入，而且目前衛(wèi)生工作者的薪酬較低，挫敗了醫(yī)務人員工作積極性，不利于各級醫(yī)院發(fā)展。

四、對策與措施

（一）堅持政府主導，加大衛(wèi)生投入

確定政府在提供公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務中的主導地位，建立科學合理的穩(wěn)定的政府投入保障機制。逐步提高政府衛(wèi)生投入在經(jīng)常性財政支出中的比重和在衛(wèi)生總費用構(gòu)成中的比重。鼓勵多渠道籌集資金，引導社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域，形成多元化辦醫(yī)格局，滿足人民群眾不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求［9］。

（二）進一步深入推進公立醫(yī)院改革

加強公立醫(yī)院改革的研究與探索健全對公立醫(yī)院長效的、穩(wěn)定的財政投入機制和政策支持。堅持把改革創(chuàng)新精神貫徹到公立醫(yī)院改革的各個環(huán)節(jié)，不斷在制度建設(shè)和創(chuàng)新方面邁出新步伐。把支付方式改革作為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容和突破口，以臨床路徑管理和信息化建設(shè)為抓手，規(guī)范診療，嚴格執(zhí)行各類疾病限價標準，認真總結(jié)，分析改革中存在的問題，完善制度和監(jiān)管。進一步深化公立醫(yī)院集團化改革，切實發(fā)揮集團理事會的集體智慧和縣級醫(yī)院的龍頭帶動作用，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)調(diào)發(fā)展［10］。

（三）加大衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，提升衛(wèi)生服務能力

加快引進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)急需人才，重點加強以全科醫(yī)學崗位人員和其他緊缺崗位人員的培養(yǎng)。堅持同東部發(fā)達地區(qū)醫(yī)院開展城鄉(xiāng)對口支援工作，通過幫扶帶教，使醫(yī)院在醫(yī)院管理、學科建設(shè)、人才培養(yǎng)、服務能力提升等方面快速發(fā)展。堅持基本公共衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療并重原則，擴大診療范圍、增加服務項目，加強人才培養(yǎng)，實行分類管理。落實各項對口支援措施，引導城市醫(yī)務人員等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源到基層服務，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診機制，方便群眾就醫(yī)。

（四）關(guān)于績效

事業(yè)單位實施績效工資的目，是要通過薪酬激勵作用，提高事業(yè)單位的公益水平和效能，在分配中堅持多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬，向重點崗位、業(yè)務骨干和做出突出貢獻的工作人員傾斜，建立既堅持按勞分配、又體現(xiàn)效益和公平原則的工資制度。事業(yè)單位要通過實施績效工資，解決“干多干少一個樣，干好干壞一個樣”的原有工資問題，讓干工作多、干工作好、貢獻大和重點骨干崗位的人多得薪酬、獲得激勵。但實際上，我省事業(yè)單位績效分配辦法，嚴重制約了各級醫(yī)院的薪酬分配，降低了醫(yī)務人員的收入，挫敗了醫(yī)務人員工作積極性。財政部門能否在制訂醫(yī)院績效分配方案時，在政策層面能給予傾斜，使醫(yī)院擁有更大的支配權(quán)，給予醫(yī)院一個分配執(zhí)行的“拐杖”。

【責任編輯：桂靜】

［1］ 云南省人民政府.關(guān)于同意祥云等18個縣市列為全省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點縣的批復. （云政復（2012） 64號）.

［2］ 李莎.我省縣級公立醫(yī)院綜合改革財政補償辦法實施縣級公立醫(yī)院取消藥品加成［N］.云南日報，2015-3-19.

［3］ 曹政.國務院發(fā)文完善藥品集中采購.公立醫(yī)院藥品將實行分類采購［N］.健康報，2015-3-2.

［4］ 編輯部綜述.在改革與創(chuàng)新中前行——昆明兒童醫(yī)院推進醫(yī)改試點記事［N］.云南日報，2015-1-12.

［5］ 陳晉.淺析PDCA在醫(yī)院質(zhì)量管理四個階段的應用策略——以玉溪市人民醫(yī)院為例［J］.衛(wèi)生軟科學，2015（2）：89－92.

［6］ 劉鴻宇等.農(nóng)村和偏遠地區(qū)衛(wèi)生人力吸引和保留的政策探析：中國西部四省的證據(jù)［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理2014（12）：929—929.

［7］ 張樺林等.縣級公立醫(yī)院“取消以藥補醫(yī)”補償機制的現(xiàn)狀研究——以山西省第一批34個綜合改革試點縣為例［J］.衛(wèi)生軟科學2015（2）：69－71.

［8］ 孔令敏.公立醫(yī)院和基層機構(gòu)預算減少［N］.健康報2015-3-26.

［9］ 編輯部綜述. “人民醫(yī)院”如何讓人們滿意？——人大代表提出國有醫(yī)院現(xiàn)行體制亟待改革［N］.春城晚報，2002-3-15.

［10］ 劉熙.我省出臺推進縣級公立醫(yī)院綜合改革實施方案.目標：九成患者縣域內(nèi)就診［N］云南日報，2014-10-4.

R19

【文章編號】1008-8784（2015）04-126-4

2014-07-10

陸敏敏（1980—），女，大學本科，研究方向：健康教育與衛(wèi)生政策研究。