吳軍 徐蕾

（上海市長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心 上海 200051）

上海市長(zhǎng)寧區(qū)的區(qū)域面積為37.19 km2，管轄區(qū)內(nèi)有9個(gè)街道和1個(gè)鎮(zhèn)，戶籍人口62.65萬(wàn)人，60歲以上人口為15.78萬(wàn)人，占全區(qū)戶籍人口的25.2%，平均期望壽命83.56歲，是一個(gè)老年化的城區(qū)。隨著老年人口的迅速增加，老年性疾病日益突出，為老年人開(kāi)展健康保健服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生的重要內(nèi)容。長(zhǎng)寧區(qū)政府大力支持老年健康保健工作，歷年來(lái)加大投入，政府各相關(guān)部門(mén)緊密配合，形成了很好的機(jī)制體制。2009年，長(zhǎng)寧區(qū)率先在全市探索全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)下的家庭醫(yī)生制度，為每個(gè)居委會(huì)配備了一名家庭醫(yī)生和助手，以社區(qū)老年人為簽約服務(wù)重點(diǎn)對(duì)象，為完善老年人健康檔案信息化建設(shè)及有的放矢地開(kāi)展老年健康保健奠定了基礎(chǔ)，并按照老年人的健康需要，進(jìn)行個(gè)性化、有針對(duì)性的分類管理服務(wù)，為做好老年健康管理提供有效措施。家庭醫(yī)生通過(guò)與老年人建立穩(wěn)定、有序、連續(xù)服務(wù)的健康保健關(guān)系，對(duì)老年人的健康實(shí)行全程管理。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

長(zhǎng)寧區(qū)60歲以上戶籍老年人口為15.78萬(wàn)人，截止2013年，60歲以上老年人的健康檔案建檔率已達(dá)90.00%以上。我們以建立健康檔案的60歲以上戶籍老人為主要研究對(duì)象，自2000年開(kāi)始建立居民健康檔案工作，特別是以老年人為重點(diǎn)對(duì)象，全面掌握居民的個(gè)人基本信息、健康體檢、健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況，至今全部實(shí)行信息化管理。

1.2 方法

長(zhǎng)寧區(qū)積極推進(jìn)家庭醫(yī)生制度，為社區(qū)居民開(kāi)展基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)[1]。家庭醫(yī)生在自己管轄的居委，以社區(qū)老年人為簽約服務(wù)重點(diǎn)對(duì)象，通過(guò)為有需求的老人進(jìn)行簽約開(kāi)展健康評(píng)估，針對(duì)存在的健康危險(xiǎn)因素，制定健康干預(yù)方案，并根據(jù)老年人的身體狀況進(jìn)行分類管理服務(wù)。

1.2.1 提供防治一體化門(mén)診服務(wù)

家庭醫(yī)生引導(dǎo)簽約老人到對(duì)接的家庭醫(yī)生處進(jìn)行首診，為他們提供常見(jiàn)病和多發(fā)病診療、健康生活行為指導(dǎo)及慢性病管理的“防治一體”預(yù)約門(mén)診；根據(jù)病情需要，家庭醫(yī)生可以通過(guò)工作站的轉(zhuǎn)診平臺(tái)實(shí)施分診和逐級(jí)轉(zhuǎn)診。對(duì)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約老人，及時(shí)跟蹤診療情況；對(duì)其中轉(zhuǎn)診回社區(qū)的簽約老人落實(shí)出院隨訪和后續(xù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)簽約老人診療服務(wù)和診療信息的連續(xù)性[2]。

1.2.2 提供中醫(yī)治未病服務(wù)

家庭醫(yī)生根據(jù)老人需要，利用中醫(yī)防治一體化門(mén)診，開(kāi)展中醫(yī)健康狀態(tài)評(píng)估和中醫(yī)咨詢指導(dǎo)。在社區(qū)內(nèi)廣泛開(kāi)展“中醫(yī)治未病”養(yǎng)生保健知識(shí)宣傳，積極組織社區(qū)老年人學(xué)習(xí)中華通絡(luò)操、太極拳、經(jīng)穴保健操，深受老年人的喜愛(ài)。

1.2.3 開(kāi)展健康體檢工作

家庭醫(yī)生根據(jù)街道（鎮(zhèn)）提供的體檢名冊(cè)做好體檢安排，通過(guò)預(yù)約方式引導(dǎo)65歲以上常住老人進(jìn)行免費(fèi)體檢工作，并將體檢結(jié)果及時(shí)錄入到居民健康檔案系統(tǒng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，完成老年人體檢分析與評(píng)估報(bào)告。對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和Ⅱ型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對(duì)于異常報(bào)告，老人可到家庭醫(yī)生處就診或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施等的健康指導(dǎo)。

1.2.4 提供肺炎疫苗接種

為本市戶籍60周歲及以上老年人免費(fèi)接種肺炎疫苗。全科團(tuán)隊(duì)成員在居委的協(xié)助下，對(duì)轄區(qū)內(nèi)符合接種條件的人群進(jìn)行排摸、告知及接種意愿的征詢、登記，并由接種人員對(duì)符合接種條件且有接種意愿的老年人預(yù)約安排接種，力求實(shí)現(xiàn)告知和接種“全覆蓋”。

1.2.5 提供疾病篩查

全科團(tuán)隊(duì)根據(jù)管轄居委的情況及時(shí)安排進(jìn)度，為常住人口免費(fèi)提供大腸癌危險(xiǎn)度評(píng)估、糞便隱血試驗(yàn)檢測(cè)和相關(guān)防治教育咨詢等服務(wù)。對(duì)結(jié)果陽(yáng)性或有腸道病史者建議到指定醫(yī)院接受進(jìn)一步腸鏡排查。

老年人視力障礙是一個(gè)常見(jiàn)而又被低估的問(wèn)題。家庭醫(yī)生為65歲以上的老年人每2年進(jìn)行一次全面眼科檢查，有糖尿病的患者則每年檢查一次。對(duì)需要手術(shù)或者藥物治療的患者，建議到?？七M(jìn)行規(guī)范治療。對(duì)70歲以上需進(jìn)行白內(nèi)障摘除術(shù)的貧困人群，由街道登記核定，全區(qū)統(tǒng)一安排時(shí)間到指定醫(yī)院進(jìn)行免費(fèi)手術(shù)。

1.2.6 提供居家健康指導(dǎo)

家庭醫(yī)生和助手負(fù)責(zé)百歲老人健康照顧及居家護(hù)理項(xiàng)目，并對(duì)歸僑和獨(dú)居老人定期上門(mén)訪視、提供健康服務(wù)，同時(shí)為行動(dòng)不便的老人提供家庭病床服務(wù)。

1.2.7 提供養(yǎng)老院醫(yī)療保健服務(wù)

家庭醫(yī)生每周到養(yǎng)老院了解老人的健康需求和身體狀況。在老人需要醫(yī)療保障時(shí)給予送醫(yī)送藥服務(wù)，確保老人的身體健康。

2 結(jié)果

長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自2009年探索家庭醫(yī)生工作，截止2013年底，家庭醫(yī)生簽約率為27.73%，其中老年人簽約率已近70.00%，老年人健康檔案建檔率達(dá)90.00%以上，為50.00%的老年人進(jìn)行了健康體檢、肺炎疫苗接種、大腸癌篩查、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)。每年為百歲老人、高齡特困老人提供上門(mén)照護(hù)服務(wù)，為歸僑和獨(dú)居老人提供各類保健服務(wù)8 000多人次。每年建立家庭病床1 000多張，上門(mén)服務(wù)40 000多人次，上門(mén)護(hù)理40 000多人次。為社區(qū)老人開(kāi)展視力普查66 000多人，白內(nèi)障術(shù)后隨訪2 000多人次。

3 討論

3.1 政府支持，各方協(xié)作是做好老年健康管理的保障

長(zhǎng)寧區(qū)區(qū)委區(qū)政府堅(jiān)持“惠民生、促和諧”的投入政策，加強(qiáng)對(duì)社會(huì)管理創(chuàng)新的財(cái)力保障，加大政府購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)的力度。每年遞增財(cái)政投入用于老年健康管理，確保社區(qū)衛(wèi)生改革工作，深入推進(jìn)“幸福養(yǎng)老”建設(shè)，促進(jìn)公共衛(wèi)生體系不斷健全，積極支持推廣家庭醫(yī)生制服務(wù)。

不斷加強(qiáng)管理體系建設(shè)，區(qū)域?qū)用娼⒔】荡龠M(jìn)委員會(huì)、公共衛(wèi)生工作聯(lián)席會(huì)議，成立社區(qū)衛(wèi)生改革領(lǐng)導(dǎo)小組，建立“雙主任”（街鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任）例會(huì)制度[3]，定期調(diào)研、專題商議社區(qū)衛(wèi)生改革及老年管理等。各街道（鎮(zhèn)）成立由市政管理、組織部門(mén)及老齡委等參與的健康促進(jìn)委員會(huì)，通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與街鎮(zhèn)、居委會(huì)等相關(guān)部門(mén)的溝通聯(lián)系，有效地推動(dòng)老年健康管理體系建設(shè)。發(fā)揮區(qū)政府主導(dǎo)下的公共衛(wèi)生工作聯(lián)席會(huì)議平臺(tái)作用，推進(jìn)和強(qiáng)化區(qū)發(fā)改委、區(qū)財(cái)政、區(qū)人保、區(qū)民政、區(qū)殘聯(lián)、區(qū)老齡委、區(qū)僑辦、區(qū)僑聯(lián)等多部門(mén)在機(jī)制創(chuàng)新、政策突破、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償?shù)确矫娴暮献?，為更好發(fā)揮老年健康管理服務(wù)平臺(tái)的作用提供有力的政策支持和經(jīng)費(fèi)支撐，確保老年健康管理各項(xiàng)工作的順利開(kāi)展。

3.2 掌握信息，統(tǒng)籌管理是做好老年健康管理的基礎(chǔ)

全科醫(yī)生通過(guò)居民的健康檔案信息系統(tǒng)，全面掌握60歲以上老人的基本信息、健康體檢、健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況。與社區(qū)居委會(huì)、派出所等相關(guān)部門(mén)進(jìn)行聯(lián)系和溝通，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口的信息變化[4]。老年人通過(guò)各中心和站點(diǎn)的“醫(yī)健通”或手機(jī)APP客戶端“信我-健康長(zhǎng)寧”[5]，都可了解到自身的健康狀況。全面掌握健康信息，是做好老年健康管理的基礎(chǔ)。

3.3 簽約服務(wù)，分類管理是做好老年健康管理的手段

家庭醫(yī)生通過(guò)與老年人建立穩(wěn)定、有序、連續(xù)服務(wù)的健康保健關(guān)系，對(duì)老年人的健康實(shí)行綜合、全面、全程的健康管理。使老年人從被動(dòng)治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)預(yù)防，提高慢性病管理的依從性、管理率和控制率，并進(jìn)行合理就醫(yī)的路徑引導(dǎo)。開(kāi)展健康信息管理、健康生活行為指導(dǎo)；及時(shí)了解健康檔案信息和身體狀況，引導(dǎo)老人進(jìn)行健康自我監(jiān)測(cè)和自我管理。家庭醫(yī)生按照老年人的健康需要，進(jìn)行有針對(duì)性的分類管理服務(wù)，是做好老年健康管理的有效手段。

但現(xiàn)階段家庭醫(yī)生對(duì)老年人進(jìn)行的健康管理主要在生活方式和疾病防治方面，如何真正做好老年人的健康需求管理、災(zāi)難性病傷管理、殘疾管理以及綜合人群健康管理[6]，真正做好疾病一級(jí)預(yù)防、及時(shí)消除健康危險(xiǎn)因素、遏制疾病的發(fā)生、節(jié)約醫(yī)療成本和人力資源、發(fā)揮健康管理的最佳功效，是一項(xiàng)長(zhǎng)期的戰(zhàn)略任務(wù)。積極探索財(cái)政、人保、價(jià)格聯(lián)動(dòng)等多渠道補(bǔ)償機(jī)制，最大限度地調(diào)動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，才能確保老年人健康管理持續(xù)有效的開(kāi)展。

[1]吳軍. 全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式下的家庭醫(yī)生制服務(wù)探討[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2011, 14(25): 2851-2583.

[2]吳軍, 史慶. 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付方式改革工作的思考[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2013, 16(28): 3346-3350.

[3]張平, 趙德余. 中國(guó)特色健康保障之路的探索—長(zhǎng)寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式的演進(jìn)歷程與經(jīng)驗(yàn)[M]. 上海: 上海人民出版社, 2011: 159-160.

[4]池捷. 葛敏. 趙德余. 等. 上海長(zhǎng)寧的試驗(yàn)—家庭醫(yī)生制度的模式與機(jī)制創(chuàng)新[M]. 上海: 上海書(shū)店出版社, 2013:88.

[5]史慶, 吳軍, 張小青, 等. 家庭醫(yī)生“掌中寶”移動(dòng)信息系統(tǒng)的構(gòu)建[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2014, 17(7): 849-850.

[6]張平, 吳文娟. 長(zhǎng)寧的實(shí)踐—長(zhǎng)寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的組織與制度創(chuàng)校報(bào)[M]. 上海: 上海人民出版社, 2009: 93.