李聯(lián)僑　陳瓊?cè)A　林志斌　蘇麗端

摘要 目的：總結(jié)泉州地區(qū)2007年1月-2012年12月住院兒童肺炎支原體肺炎流行病學(xué)特征變化趨勢(shì)。方法：2007年1月2012年12月收治兒童肺炎支原體肺炎患兒325例，回顧性分析其臨床癥狀及體征、肺外損害、胸片或肺部CT特點(diǎn)及住院時(shí)間（2007-2008年，2009-2010年，2011-2012年），分析變化趨勢(shì)。結(jié)果：臨床表現(xiàn)：所有患兒均有不同程度發(fā)熱、咳嗽、喘息、呼吸困難、胸痛、肺外損害；3個(gè)階段的發(fā)熱病程中位數(shù)分別為4.6 d、8.4 d和11.7 d（u=3.22，P<0.01）；呼吸困難或喘息分別為5.1%、9.8%、16.8%；胸痛分別為8.2%、14.7%、28.8%（x²=7.24、16.93，P<0.01）；肺外損害發(fā)生率分別為15.3%、27.5%、37.6%（X 2=13.35，P<0.01）；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。肺部合并肺不張和（或）胸腔積液發(fā)生率分別為9.2%、25.5%、36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=21.4，P<0.01）；合并閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)生率分別為1.02%、2.94%、7.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；3個(gè)階段住院時(shí)間中位數(shù)分別為7.5 d、9.2 d、13.8 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：泉州地區(qū)近年的兒童肺炎支原體肺炎的病情、病程有逐年加重及延長(zhǎng)趨勢(shì)，肺內(nèi)并發(fā)癥及肺外損害發(fā)生率呈增加趨勢(shì)，提示兒童肺炎支原體肺炎治療難度提高。

關(guān)鍵詞 肺炎支原體；肺炎；癥狀及體征；兒童

肺炎支原體（MP）感染性肺炎發(fā)病率目前約占兒童社區(qū)獲得性肺炎10%～30%，治療上均采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，療程長(zhǎng)而病情反復(fù)，MP肺炎最多見的是合并肺不張，病情遷延，甚至引起閉塞性細(xì)支氣管炎、肺纖維化、肺壞死等后遺癥。我們對(duì)2007年1月-2012年12月住本院呼吸科的兒童肺炎支原體肺炎患兒的臨床表現(xiàn)、體征、胸片等資料特征的變化趨勢(shì)進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2007年1月-2012年12月收治符合《實(shí)用兒科學(xué)》MP肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)患兒325例，男176例，女149例；年齡3個(gè)月～15歲，<3歲56例，≥3歲269例，平均年齡（6.5±5.8）歲。2007年1月-2008年12月98例，男57例，女41例；2009年1月2010年12月102例，男63例，女39例；2011年1月-2012年12月125例，男74例，女51例；3個(gè)階段患兒的年齡及性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=2.31、1.98，P>0.05）。

病原學(xué)檢查：所有患兒均作鼻咽分泌物及血清學(xué)檢查，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)血清MP的特異性IgM抗體，用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法測(cè)鼻咽分泌物MP-DNA，拷貝數(shù)>10⁴為陽性或血支原體抗體IgM滴度>1：160可確診。熒光定量PCR試劑由中山大學(xué)達(dá)安基因診斷中心提供，應(yīng)用PE5700型基因檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行PCR擴(kuò)增及數(shù)據(jù)處理。

觀察分析方法：登記所有患兒的臨床癥狀體征情況（包括發(fā)熱病程長(zhǎng)短、喘息、呼吸困難等）及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，以及肺外表現(xiàn)，胸片和（或）肺部HRCT提示肺不張、胸腔積液的發(fā)生率，住院病程等情況，回顧性分析對(duì)比不同階段（2007-2008年；2009-2010年；201 1-2012年1的臨床流行病學(xué)特征變化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)數(shù)資料間的比較用x²檢驗(yàn)，發(fā)熱病程和住院天數(shù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，發(fā)熱病程和住院時(shí)間比較應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

臨床表現(xiàn)：325例肺炎支原體肺炎（MPP）患兒有309例（95.1%）不同程度發(fā)熱，發(fā)熱病程2～28 d，熱峰37.5～42℃；2007-2008年的發(fā)熱病程中位數(shù)分別為4.6（2.5±7.8）d；2009-2010年的發(fā)熱病程中位數(shù)分別為8.4（3.5±12.6）d；2011-2012年的發(fā)熱病程中位數(shù)分別為11.7（5.2±15.8）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=3.22，P<0.01）；所有的MPP患兒均有咳嗽，多呈刺激性干咳，伴呼吸困難或喘息2007-2008年5例（5.1%），2009-2010年10例（9.8%），2011-2012年21例（16.8%）（X²=7-24，P<0.05）；伴胸痛2007-2008年8例（8.2%），2009-2010年15例（14.7%），2011-2012年36例（28.8%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=16.93，P<0.01）；2007-2012年的所有MP肺炎患兒間肺外系統(tǒng)受累有90例（27.7%），主要表現(xiàn)以心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)損害、皮疹、關(guān)節(jié)炎。2007-2008年發(fā)生肺外損害的患兒15例（15-3%），2009-2010年28例（27.5%），2011-2012年高達(dá)47例（37.6%），肺外損害發(fā)生率呈逐漸增多趨勢(shì)，各個(gè)階段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=13.35，P<0.01）。

肺部并發(fā)癥：胸x線片主要表現(xiàn)肺紋理增粗增多呈網(wǎng)點(diǎn)狀改變，同時(shí)可見大小不等薄片影，密度不均勻，邊緣模糊。伴肺部大片狀陰影15例；或斑片狀陰影25例，或肺門陰影38例，或伴有胸腔積液12例。肺部HRCT提示肺不張或（和）胸腔積液80例（24.6%），其中15例（4.6%）表現(xiàn)有磨玻璃影，伴發(fā)于高密度實(shí)變病灶周圍，或在磨玻璃影內(nèi)部結(jié)節(jié)狀或斑片狀密度增高的實(shí)變影，支氣管壁增厚。2007-2012年兒童肺炎支原體肺炎的肺部合并癥比較，見表1。

治療及病程比較：所有患兒抗生素均選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，給予口服或靜滴阿奇霉素10 mg/（kg·d），3～5 d 1個(gè)療程，停3～5 d進(jìn)行下1個(gè)療程；或靜滴紅霉素15～30mg/（kg·d），1次，d，連續(xù)靜滴14 d。有并發(fā)癥者予出院后門診繼續(xù)靜滴紅霉素或阿奇霉素口服2—3個(gè)療程。2007-2008年住院時(shí)間中位數(shù)7.5（3.6±10.3）d，2009-2010年的住院時(shí)間9.2（4.5±14.1）d，2011-2012年住院時(shí)間12.8（4.8±18.2）d，總住院天數(shù)有增加趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=2.87，P<0.05）。endprint

討論

支原體是介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，兼性厭氧，是能獨(dú)立生活的已知最小微生物，約200μm大小。引起肺炎的主要是肺炎支原體，支原體感染呼吸道的主要發(fā)病機(jī)制是病原體直接吸附侵犯呼吸道黏膜上皮造成損傷和機(jī)體的免疫應(yīng)答產(chǎn)生免疫性炎性損害。本組患兒支原體肺炎主要的臨床特征如下：兒童支原體肺炎多見于年長(zhǎng)兒n-，本組患兒>3歲269例，但<3歲兒童不可忽視，臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱309例（95.1%），發(fā)熱病程2～28 d，熱峰37.5～42℃；2007-2008年的發(fā)熱病程4.6 d（2.5±7.8）；2009-2010年8.4 d（3.5±12.6）；2011-2012年11.7 d（5.2±15.8），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=3.22，P<0.01）；咳嗽多呈刺激性咳嗽，無痰或少痰，部分伴有胸痛、喘息、呼吸困難。從本組資料顯示2007-2012年胸痛、喘息、呼吸困難癥狀及體征不同時(shí)間段有增多趨勢(shì)，與張冰報(bào)道類似。

免疫復(fù)合物介導(dǎo)的Ⅲ型過敏反應(yīng)則是支原體致病的另一種主要機(jī)制，肺炎支原體與宿主心、肺、腦、肝、腎、平滑肌等存在著共同抗原，作為一種抗原刺激淋巴細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體，形成免疫復(fù)合物，出現(xiàn)免疫性炎性損傷，在累及肺部的同時(shí)，也可以因此累及其他臟器，形成所謂肺外并發(fā)癥。兒童支原體肺炎易合并肺不張，主要本身支氣管發(fā)育尚不完善，在支氣管炎性腫脹和（或）痙攣致管腔狹窄的基礎(chǔ)上，炎性分泌物堵塞所致。文獻(xiàn)報(bào)道肺炎支原體可以產(chǎn)生毛細(xì)支氣管閉塞的病理改變。2007-2008年發(fā)生肺外損害的患兒15例（15.3%），2009-2010年28例（27.5%），2011-2012年高達(dá)47例（37.6%），肺外損害發(fā)生率呈逐漸增多趨勢(shì)，各個(gè)階段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=13.35，P<0.01）。本組病例2007-2008年間肺部合并肺不張或（和）胸腔積液9例（9.2%）；2009-2010年肺部合并肺不張或（和）胸腔積液26例（25.5%），2011-2012年肺部合并肺不張或（和）胸腔積液45例（36%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=21.4，P<0.01）。2007-2008年肺部合并閉塞性細(xì)支管炎（B0）1例（1.02%）；2009-2010年肺部合并BO 3例（2.94%）；2011-2012年肺部合并BO 9例（7.2%）；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=6.23，P<0.05）。對(duì)比資料顯示2007-2012年有逐年增多趨勢(shì)，考慮可能與近年來臨床醫(yī)師對(duì)肺外損害認(rèn)識(shí)的不斷加強(qiáng)、及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查得以診斷有關(guān)，同時(shí)亦不排除MP感染菌株毒力變化、機(jī)體反應(yīng)性改變等因素。早期肺不張與炎癥實(shí)變影不易區(qū)分，閉塞性細(xì)支氣管炎在常規(guī)胸部x線檢查難以發(fā)現(xiàn)，需要肺部HRCT確診。

近年來，MP肺炎難治或重癥病例明顯增多，治療效果下降，熱程明顯延長(zhǎng)，且易合并胸腔積液和肺不張，甚至發(fā)生閉塞性細(xì)支氣管炎，有必要對(duì)這一現(xiàn)象的可能原因進(jìn)行深入研究。大環(huán)內(nèi)酯類藥物是治療兒童MP的主要藥物，近年來，MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥有相繼報(bào)道，兒童肺炎支原體的合并癥的增多及支原體的耐藥性增加是病情遷延的主要原因。endprint