郭利莎，沈玉燕，趙 玲，曾慧妍，楊國偉

(1．柳州市中醫(yī)院，廣西柳州 545001;2．廣州市白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣州 510000; 3．廣東省中醫(yī)院，廣州 510006;4．深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東深圳 518116)

當(dāng)代名中醫(yī)臨床辨治糖尿病腎病規(guī)律探討*

郭利莎1，沈玉燕2，趙 玲3△，曾慧妍3，楊國偉4

(1．柳州市中醫(yī)院，廣西柳州 545001;2．廣州市白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣州 510000; 3．廣東省中醫(yī)院，廣州 510006;4．深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東深圳 518116)

目的:總結(jié)當(dāng)代名中醫(yī)診治糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)的臨床經(jīng)驗(yàn)，探討DN的病因病機(jī)及辨治規(guī)律。方法:篩選30位名中醫(yī)治療DN的文獻(xiàn)130篇對(duì)其證候及用藥進(jìn)行聚類和頻數(shù)分析。結(jié)果:DN病機(jī)以虛實(shí)夾雜為主，氣陰兩虛血瘀、脾腎兩虛血瘀、脾腎陽虛和水濕瘀阻為常見證候;論治方法有辨證論治、分期論治和辨病論治，治法分為調(diào)理氣血陰陽、補(bǔ)益臟腑、活血化瘀通絡(luò)等8種;高頻次藥物是茯苓、黃芪、山藥、山茱萸、白術(shù)、澤瀉、丹參等。結(jié)論:DN是多因素共同致病，正氣虛損、邪實(shí)壅結(jié)為主要病機(jī)，扶正固本、活血利水、祛濕泄?jié)峋C合運(yùn)用為最常用治法。

糖尿病腎病;當(dāng)代名中醫(yī);病因病機(jī);治則治法

糖尿病腎病(Diabetes nephropathy，DN)是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，已成為全世界終末期腎病的主要原因，也是目前困擾醫(yī)學(xué)界的難題之一。我國眾多優(yōu)秀的名中醫(yī)，運(yùn)用傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥在辨治DN方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究收集30位名中醫(yī)辨治DN文獻(xiàn)130篇，建立相關(guān)信息數(shù)據(jù)庫進(jìn)行歸納和總結(jié)，探求DN的病因病機(jī)及辨治規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 名醫(yī)選取標(biāo)準(zhǔn) 國家級(jí)及省級(jí)名中醫(yī);中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)、糖尿病專業(yè)委員會(huì)及中華中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)、糖尿病專業(yè)委員會(huì)常委以上。并曾發(fā)表有關(guān)中醫(yī)藥診治DN的文章或?qū)Ｖ?包括后人對(duì)其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié))。

1.1.2 依此標(biāo)準(zhǔn)篩選出30位名中醫(yī)，分別是陳以平、程益春、范冠杰、郭賽珊、高彥彬、黃春林、栗德林、李顯筑、林蘭、呂仁和、聶莉芳、南征、龐國明、彭萬年、施今墨、邵朝弟、時(shí)振聲、屠伯言、仝小林、吳深濤、魏子孝、熊曼琪、楊霓芝、葉景華、葉任高、于世家、趙進(jìn)喜、張琪、趙紹琴、朱章志。

1.2 資料收集

中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方期刊數(shù)據(jù)庫及廣州中醫(yī)藥大學(xué)圖書館中目錄檢索1979年至今30位名中醫(yī)辨治DN的文獻(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

30位名中醫(yī)辨治DN臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的文獻(xiàn);涉及DN病因病機(jī)、證候分型、治則治法、遣方用藥等內(nèi)容。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

與DN無關(guān)的文獻(xiàn)論述。

1.5 研究方法

將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)資料從病因病機(jī)、論治方法、證候特點(diǎn)、治則治法、遣方用藥方面編制《DN文獻(xiàn)信息采集表》，建立數(shù)據(jù)庫，將所得數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入，應(yīng)用文獻(xiàn)計(jì)量法和內(nèi)容分析法進(jìn)行整理、歸納，采用定性和定量相結(jié)合對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、管理和分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理與分析處理，對(duì)病因病機(jī)、論治方法及治則治法采用描述性分析方法，對(duì)證候分型及用藥進(jìn)行聚類和頻數(shù)分析。

2 結(jié)果

經(jīng)檢索、合并后剔除重復(fù)部分，共得文獻(xiàn)130篇。

2.1 病因統(tǒng)計(jì)

14位名醫(yī)均明確指出DN的病因，認(rèn)為其病因以消渴日久、失治誤治、先天稟賦不足及飲食、情志、房勞失宜為主。

2.2 病機(jī)分析

統(tǒng)計(jì)得知DN病機(jī)為虛實(shí)夾雜，虛證包括臟腑虧虛(腎虛、肺虛、脾虛、肝虛)及氣陰陽虧虛，實(shí)證包括血瘀、水濕、濁毒、濕熱、痰濕。臟腑虛證中腎虛所占比例最大(60%)，其次是脾虛(50%)、肝虛(20%)、肺虛(10%);在氣陰陽虛證中依次為氣虛(80%)、陰虛(73%)、陽虛(50%);實(shí)證中依次為血瘀(70%)、水濕(57%)、濁毒(40%)、濕熱(17%)、痰濕(4%)。

2.3 中醫(yī)證候聚類分析

通過對(duì)DN中醫(yī)證候進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，中醫(yī)證候聚為4類較切合中醫(yī)臨床實(shí)際。第一類脾虛、腎虛、氣虛，第二類陰虛，第三類陽虛水濕，第四類血瘀。結(jié)合其虛實(shí)夾雜病機(jī)，可認(rèn)為氣陰兩虛血瘀、脾腎兩虛血瘀、脾腎陽虛，水濕瘀阻為DN的臨床常見證候(證候統(tǒng)計(jì)剔除頻數(shù)小于15)。

2.4 論治方法

30位名醫(yī)均運(yùn)用辨證論治方法，其中9位醫(yī)家采用分期論治和辨證論治相結(jié)合，2位醫(yī)家采用辨證結(jié)合辨病論治。

2.5 治則治法

表1顯示，治則治法主要概括為以下8種。

表1 8種治則治法治則治法統(tǒng)計(jì)表

表2 高頻次藥物前25味排序

2.6 藥物及藥物類別頻數(shù)分析

2.6.1 藥物頻數(shù)分析 表2顯示，共收集方藥272條，含藥物255味共計(jì)3226頻次，平均每味藥占12.65頻次。按藥物使用頻次、頻率排序，使用頻次在平均值以上的藥物有61味，高頻次藥物(頻次≥35)共25味，共計(jì)1718頻次占總頻次的53.3%。

2.6.2 藥物類別頻數(shù)分析 表3顯示，使用頻次≥3次的藥物共157種，參考《中藥學(xué)》有關(guān)內(nèi)容，剔除書中并未提及的赤小豆(9)、榛花(6)、鬼箭羽(5)、穞豆衣(4)、石蓮子(3)且占藥物總頻次不足1%的5味藥物(共計(jì)27頻次)，余152味藥物(共計(jì)3058頻次)納入本研究。

表3 藥物類別頻數(shù)分析

3 討論

DN病機(jī)復(fù)雜，各醫(yī)家從不同視角進(jìn)行闡釋，但均認(rèn)同DN病機(jī)總體為正氣虛損、邪實(shí)壅結(jié)，正虛邪實(shí)往往并見、相互影響，正虛以氣陰陽虧虛、脾虛、腎虛為主，且相互并存或相繼出現(xiàn);邪實(shí)則血瘀、水濕、濁毒為主。病理產(chǎn)物積聚體內(nèi)，邪實(shí)壅結(jié)，“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，進(jìn)一步加重正虛且循環(huán)往復(fù)，終致五臟六腑衰敗，變證蜂起。

從臟腑病機(jī)角度各醫(yī)家均認(rèn)同脾腎虛損在DN發(fā)病過程中的重要地位，而臟腑氣血陰陽虧虛，三焦功能失常、氣化不利、水液代謝障礙、聚而成痰成飲。又“氣為血之帥，氣行則血行”，氣虛、氣滯均易致血瘀，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)、濁毒內(nèi)生，故多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為瘀血是DN發(fā)病的重要因素，并貫穿于疾病的全程。研究文獻(xiàn)中所用藥物，位居前六位的藥物均為補(bǔ)虛藥，有健脾補(bǔ)腎之功，第七位的丹參有活血補(bǔ)血之效，正與DN脾腎兩虛血瘀病機(jī)相符合。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的核心和精髓。辨證方面醫(yī)家多采用八綱、臟腑、氣血津液辨證。經(jīng)歸納氣陰兩虛血瘀、脾腎兩虛血瘀、脾腎陽虛，水濕瘀阻為常見證型。在DN的不同階段其病機(jī)不同，臨床表現(xiàn)及治療也各異，發(fā)病初期以氣陰兩虛血瘀為主，常見乏力、口干、五心煩熱、視朦、舌下脈絡(luò)迂曲等癥狀，故治療以益氣養(yǎng)陰為主，多用黃芪、參類等補(bǔ)氣之品，及沙參、麥冬、生地等滋陰潤(rùn)燥，并常用水蛭、赤芍、川芎等活血之品，正與其強(qiáng)調(diào)活血化瘀相呼應(yīng)。中期氣陰虛日久及陽，可見畏寒肢冷，面色白光白等，此時(shí)醫(yī)家則注重溫通陽氣，在補(bǔ)益脾腎的同時(shí)，重用附子、干姜、肉桂等溫陽之品，俾陽生陰長(zhǎng)，互滋互用。隨著病程進(jìn)展，陽虛氣化不及，則水濕內(nèi)生，濕、濁、瘀互結(jié)，可見面浮肢腫、面色黧黑等陰陽兩虛、水濕濁毒瘀阻之癥，所以病變后期諸醫(yī)家多以健脾補(bǔ)腎、祛濕化濁活血為治療大法，用藥多以真武湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散等辨證加減。故DN的治療當(dāng)抓住其脾腎兩虛血瘀的核心病機(jī)，結(jié)合疾病不同階段的特點(diǎn)辨證論治。

本研究從病因病機(jī)及理法、方藥等方面對(duì)DN的證治規(guī)律進(jìn)行了系統(tǒng)歸納、分析，總結(jié)出當(dāng)代名中醫(yī)辨治DN的規(guī)律，以期對(duì)拓寬DN的臨床辨治思路、提升中醫(yī)診治DN的療效有一定裨益。

Study of the rules of contemporary TCM famous doctors on treating diabetic nephropathy

GUO Li-sha1，SHEN Yu-yan2，ZHAO Ling3Δ，ZENG Hui-yan3，YANG Guo-wei4

(1．Liuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Liuzhou 545001，China; 2．Guangzhou baiyun district hospital of Chinese medicine，Guangzhou 510000，China; 3．Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510006，China; 4．Longgang Central Hospital，Shenzhen 518116，China)

Objective:To summary the TCM syndromes differentiation and treatment in diabetic nephropathy by analyzed the clinical experience of contemporary well-known TCM doctors．Medthods:To search the data of DN treatment which is collected from 30 famous TCM doctors’130 related literatures，and then analyzed the TCM syndrome differentiations of DN and its frequency and correlation analysis of drugs by using frequency analysis method and system clustering method．Results:We found that deficiency of Ben with excess syndrome of Biao is the basic pathogenesis．The main syndrome types was Qi-Yin Deficiency and Blood Stasis，Spleen-Kidney Deficiency and Blood Stasis，Spleen-kidney Yang-asthenia，water-pathogen and blood stasis．Selecting of the treatment of DN mainly based on differentiation of syndrome，stages and disease．There were 8 common therapies of DN:regulating qi-blood and yin-yang，nourishing zang and fu organs，activating blood circulation and eliminating stasis，etc．The frequently used herbal medicine are poria，astragalus，chinese yam，dogwood，atractylodes，alisma，salvia，etc．Conclusion:The cause of DN is multifactorial，deficiency of Ben with obstruction of evil syndrome is the basic pathogenesis．The most commonly used principles are concluded to be reinforcing the vital energy and consolidating the constitution，stimulating blood circulation to end stasis and diuresis，dispelling dampness and eliminating turbidity．

Diabetes nephropathy;Contemporary famous TCM doctors;Etiology and pathogenesis;Therapeutic principle and method

R587．1

A

1006-3250(2015)04-0427-02

2015-01-23

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2011B031800342)-當(dāng)代名中醫(yī)辨治糖尿病腎病規(guī)律研究及臨床應(yīng)用;廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2008B030301211)-糖尿病腎病腎虛血瘀病機(jī)實(shí)質(zhì)研究

郭利莎(1986-)，女，河南焦作人，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事糖尿病及其并發(fā)癥的研究。

△通訊作者:趙 玲(1966-)，女，吉林德惠人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，從事內(nèi)分泌代謝病的中西醫(yī)結(jié)合臨床與研究，E-mail:nfm16800@163．com。