劉正人　聊識君　王曉嬌　周水根　楊鋆　武彪（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科　江西　330006）

外科手術(shù)在7例局部晚期乳腺癌治療中的價值探討

劉正人*聊識君**王曉嬌周水根楊鋆武彪
（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科江西330006）

目的：探討外科手術(shù)在局部晚期乳腺癌治療中的價值。方法：回顧性研究2010年1月-2014年12月我院收治的7例局部晚期乳腺癌患者資料，對她們均在進行新輔助治療后施行了乳腺癌根治術(shù)，同時采用腹直肌肌皮瓣修復(fù)胸壁巨大的創(chuàng)面。結(jié)果：7例患者術(shù)后切口均一期愈合，無肌皮瓣壞死及切口的延期愈合，患者及家屬均對手術(shù)治療的近期效果表示滿意。結(jié)論：外科手術(shù)能明顯改善局部晚期乳腺癌患者的生存質(zhì)量。

局部晚期乳腺癌新輔助治療腹直肌肌皮瓣

乳腺癌是目前女性中最常見的惡性腫瘤類型，嚴(yán)重威脅著女性的身心健康。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是乳腺癌治療的關(guān)鍵。不過，由于我國區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展的不平衡和部分患者對該疾病的認(rèn)識程度不夠，有些患者就診時即已是局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer, LABC），治療極為棘手，是否適宜手術(shù)治療、何時為最佳手術(shù)治療時機和如何修復(fù)胸壁巨大的創(chuàng)面等一直困擾著相關(guān)臨床醫(yī)務(wù)人員。我院我科對收治的7例女性LABC患者先進行新輔助治療，然后施行根治性手術(shù)，并在術(shù)中一期采用腹直肌肌皮瓣修復(fù)大面積胸壁缺損，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

7例LABC患者系于2010年1月-2014年12月收治，年齡44 ～65歲，中位年齡為53歲；腫瘤最大11.0 cm×12.0 cm，最小8.0 cm×5.8 cm；2例已侵犯表皮，1例已侵犯胸大肌及表皮；7例均伴有患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，治療前經(jīng)全身系統(tǒng)檢查均未發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移病灶；應(yīng)用空芯針穿刺活組織檢查進行病理診斷，7例均為浸潤性導(dǎo)管癌，其中雌激素和（或）孕激素受體陽性4例、人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2, HER2）陽性2例，Ki67陽性表達率均大于14%。

1.2治療方法

1.2.1新輔助治療

對HER2陰性的LABC患者給予含有蒽環(huán)類和紫杉烷類藥物的新輔助化療方案治療，對HER2陽性的LABC患者的初始治療則采用含有曲妥珠單抗的新輔助治療方案。新輔助治療每個療程后均對患者進行體檢和影像學(xué)檢查，以初步評估治療效果。

1.2.2手術(shù)治療

對新輔助治療有效的患者推薦然后施行根治性手術(shù)（視患者意愿決定）；對在新輔助治療期間疾病無緩解或進展的患者建議直接施行根治性手術(shù)（也視患者意愿決定）。手術(shù)在全身復(fù)合麻醉下進行，采用并施行標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌根治術(shù)，且需術(shù)后病理報告證實標(biāo)本切緣為陰性，然后對胸壁巨大的創(chuàng)面缺損再采用腹直肌肌皮瓣進行一期修復(fù)。

1.2.3輔助治療

患者手術(shù)后接受輔助治療，其中HER2陽性的患者需繼續(xù)接受1年的曲妥珠單抗治療，對激素受體陽性的患者則給予內(nèi)分泌治療。此外，對7例患者還均進行了輔助放療，并予以定期隨訪。

2　結(jié)果

2.1新輔助治療效果

對7例患者，每療程新輔助治療后均通過體檢和彩色B超檢測腫瘤的大小。此外，結(jié)合手術(shù)中的病理檢查結(jié)果，參照世界衛(wèi)生組織的實體瘤通用療效評定標(biāo)準(zhǔn)評估新輔助治療的總效果，發(fā)現(xiàn)7例患者中有1例達到完全緩解、5例達到部分緩解，另有1例疾病進展。

2.2手術(shù)治療效果

對7例患者均施行了標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌根治術(shù)，同時均采用腹直肌肌皮瓣進行了胸壁巨大創(chuàng)面的修復(fù)。這些患者手術(shù)后的切口均一期愈合，且無肌皮瓣壞死及切口的延期愈合例，患者及家屬均對手術(shù)治療的近期效果表示滿意。

2.3隨訪結(jié)果

對7例患者均進行了定期隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有1例在手術(shù)后6個月出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移并放棄治療，1例在手術(shù)后10個月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移和手術(shù)后15個月出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移并因腦轉(zhuǎn)移死亡，2例在手術(shù)后12個月出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，1例在手術(shù)后18個月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，2例無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3　討論

LABC目前主要是指原發(fā)病灶直徑＞5 cm（T3期乳腺癌）或者與皮膚、胸壁粘連固定（T4期乳腺癌）和（或）與區(qū)域的腋淋巴結(jié)互相融合（N2期乳腺癌）的乳腺癌。雖然炎性乳腺癌（T4D期乳腺癌）的臨床特性和生物學(xué)行為均與LABC有所不同，且預(yù)后相對更差，但有一些腫瘤分類仍將炎性乳腺癌歸為一種LABC。此外，由于ⅡB期乳腺癌（T3N0期乳腺癌）的治療原則與LABC有相似之處，因此有部分文獻[1-4]也將這類乳腺癌歸為LABC。LABC的瘤體過大且常出現(xiàn)破潰、出血甚至感染并伴發(fā)惡臭，其患者的生理及心理壓力巨大，甚至?xí)虼硕艞壷委?。LABC患者的管理棘手，臨床上更應(yīng)重視并采取積極的治療措施。

有關(guān)早期乳腺癌的治療已趨于規(guī)范化，但在對復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和晚期乳腺癌的治療方面目前卻還存在著不少爭議?，F(xiàn)人們已認(rèn)識到，腫瘤（包括乳腺癌）是一類全身性的疾病，其發(fā)病早期就可出現(xiàn)血行播散，而LABC患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的可能性更大。隨著新型抗腫瘤藥物的陸續(xù)上市以及治療理念的不斷更新，手術(shù)治療在乳腺癌綜合治療過程中的地位較以前有明顯下降的趨勢?；谕砥谌橄侔┑牟豢芍斡?，部分醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，在對晚期乳腺癌的綜合治療中可不考慮手術(shù)治療，全身治療手段如化療、內(nèi)分泌治療和分子靶向治療才是改善晚期乳腺癌患者生存質(zhì)量、延長其生命的關(guān)鍵。在2013年St. Gallen會議上，印度和土耳其學(xué)者分別報告了手術(shù)治療晚期乳腺癌的前瞻性研究結(jié)果，均顯示手術(shù)治療并不能提高晚期乳腺癌患者的總生存時間[5]。不過，并非所有醫(yī)學(xué)專家都認(rèn)同這一觀點，他們認(rèn)可乳腺癌作為一種全身性的疾病需要多學(xué)科綜合治療，但手術(shù)治療在晚期乳腺癌的綜合治療中仍具有不可忽視的作用。臨床上?？捎^察到乳腺癌患者的腫瘤細(xì)胞在乳腺組織及其所屬淋巴系統(tǒng)呈高度聚集狀態(tài)，此在LABC患者中的表現(xiàn)尤為明顯。對這類患者，手術(shù)治療可以達到傳統(tǒng)意義上的根治目的，顯著降低患者的腫瘤負(fù)荷，為綜合治療創(chuàng)造更好的條件，而局部腫瘤病灶的切除也可明顯改善患者的生存質(zhì)量、提高其生活信心，有助于使之配合后續(xù)治療。2014年歐洲腫瘤學(xué)學(xué)校（European School of Oncology）和歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（European Society for Medical Oncology）聯(lián)合發(fā)表的晚期乳腺癌治療國際共識指南建議，對于晚期乳腺癌患者的原發(fā)病灶，應(yīng)在結(jié)合患者意愿的基礎(chǔ)上給予個體化處理：如果只有一處局部病灶且沒有發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，可以切除局部病灶；如果已有單個骨或軟組織轉(zhuǎn)移病灶且轉(zhuǎn)移負(fù)荷不大，也可以考慮切除原發(fā)病灶；如果原發(fā)病灶的存在對患者心理影響比較大，同樣可以考慮切除原發(fā)病灶。2015年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）發(fā)表的乳腺癌治療臨床實踐指南推薦，對已轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，主要治療方法都是全身治療，但也不排除手術(shù)治療的必要性：對需要緩解癥狀或可能出現(xiàn)并發(fā)癥（皮膚潰爛、出血、菜花樣病變和疼痛等）的患者，可在進行初始全身治療后考慮手術(shù)治療。

作為LABC治療的最常用方法，新輔助治療的作用已得到臨床的廣泛認(rèn)可，其不僅能夠控制腫瘤病灶、治療遠處亞臨床轉(zhuǎn)移病灶并提供合適的手術(shù)治療時機，而且還可通過觀察腫瘤對新輔助治療的反應(yīng)來指導(dǎo)對患者的后續(xù)治療[6]。相關(guān)研究已經(jīng)證實，使用含有曲妥珠單抗的新輔助治療方案治療能夠顯著提高HER2陽性的乳腺癌患者的完全緩解率，同時顯著改善患者的無病生存期[7]。2013年中國《乳腺癌臨床實踐指南》和2015年NCCN發(fā)表的乳腺癌治療臨床實踐指南中均指出，在HER2陽性的乳腺癌患者的新輔助治療方案中應(yīng)包含曲妥珠單抗。

對經(jīng)新輔助治療有效的乳腺癌患者，在距離原發(fā)腫瘤邊緣1 cm以上施行腫瘤的局部廣泛切除是一種安全、有效的治療選擇[8]。但LABC患者的瘤體巨大，為充分保證切緣陰性，外科醫(yī)生手術(shù)后往往會在患者胸壁手術(shù)區(qū)域遺留下巨大的創(chuàng)面缺損，需以腹直肌肌皮瓣進行修復(fù)。采用腹直肌肌皮瓣修復(fù)不僅可有充足的皮瓣去覆蓋創(chuàng)面，而且無需考慮腫瘤對胸背血管的侵犯，修復(fù)過程簡單易行。此外，由于腹直肌肌皮瓣取自患者正常的無病灶部位，不會影響患者的后續(xù)治療，也不會降低患者的生存率。本研究對7例LABC患者在經(jīng)新輔助治療后施行的乳腺癌根治術(shù)中均采用腹直肌肌皮瓣進行了胸壁巨大創(chuàng)面的修復(fù)，手術(shù)后又給予了規(guī)范化的后續(xù)治療并進行定期隨訪，結(jié)果顯示該手術(shù)方式安全、可靠，近期手術(shù)治療效果令人滿意。盡管這7例患者的總生存時間可能未得以延長，但在巨大的原發(fā)腫瘤灶被切除后，患者心理得到了極大的放松，也沒有因原發(fā)腫瘤的破潰和出血等而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，生存質(zhì)量也得到了明顯改善。當(dāng)然，我們應(yīng)該看到，相對于其他類型的乳腺癌患者，LABC患者為一特殊群體，數(shù)量偏少且分散，部分患者還選擇放棄治療，因此通過單個醫(yī)療單位很難獲得充分、理想的臨床資料，需要多中心協(xié)作，對此類患者的綜合治療資料進行詳盡的登記、匯總和分析，這樣才能提出對此類患者的更合理、更有效的綜合治療方案。

[1] Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al. AJCC cancer staging manual [M]. 6th ed. New York: Springer, 2002: 221-240.

[2] Zagar TM, Oleson JR, Vujaskovic Z, et al. Hyperthermia for locally advanced breast cancer [J]. Int J Hypeahennia, 2010, 26(7): 618-624.

[3] 沈鎮(zhèn)宙, 邵志敏. 乳腺腫瘤學(xué)[M]. 上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2005: 269.

[4] 郭小毛, 梅欣, 章倩. 局部晚期乳腺癌的治療進展[J]. 中國癌癥雜志, 2006, 16(6): 409-416.

[5] 卓睿. 晚期乳腺癌局部病灶的外科處理探討[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版, 2014, 35(9): 10-12.

[6] Baslaim MM, Al Malik OA, Al-Sobhi SS, et al. Decreased axillary lymph node retrieval in patients after neoadjuvant chemotherapy [J]. Am J Surg, 2002, 184(4): 299-301.

[7] Chang HR. Trastuzumab-based neoadjuvant therapy in patients with HER2-positive breast cancer [J]. Cancer, 2010, 116(12): 2856-2867.

[8] Yeh E, Slanetz P, Kopans DB, et al. Prospective eomparison of mammography, sonography, and MRI in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for palpable breast cancer [J]. AJR Am J Roentgenol, 2005, 184(3): 868-877.

Study on the value of surgical operation in seven cases with locally advanced breast cancer

LIU Zhengren*, LIAO Shijun**, WANG Xiaojiao, ZHOU Shuigen, YANG Yun, WU Biao
(Department of General Surgery, the First Hospital affiliated to Nanchang University, Jiangxi 330006, China)

Objective: To discuss the value of surgical operation in seven cases with locally advanced breast cancer. Methods: The data on seven cases of the patients, who were diagnosed as locally advanced breast cancer in our hospital from January, 2010 to December, 2014, were retrospectively analyzed. They all accepted radical mastectomy for breast cancer after neoadjuvant therapy. Transverse rectus abdominis myocutaneous flap was used to repair the wound surface. Results: Operative incisions of seven cases were primarily healed and there were no necrotic flap and delayed healing in these patients. All of the patients and their family members were satisfied with the recent effect of operation. Conclusion: Operation can obviously improve the life quality of the patients with locally advanced breast cancer.

locally advanced breast cancer; neoadjuvant therapy; rectus muscle skin flap

R730.56; R737.9

B

1006-1533(2015)13-0013-03

劉正人，副主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導(dǎo)師。研究方向：乳腺癌的早期診斷及綜合治療。E-mail: lzr0926@sina.com

**通訊作者：聊識君，碩士研究生。研究方向：乳腺癌的早期診斷。E-mail: vanillatzyy@sina.com

2015-06-08）