姜海濤　洪潮*（上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院骨科　上?！?00137）

膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后康復治療*

姜海濤**洪潮***
（上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院骨科上海200137）

摘要膝關(guān)節(jié)周圍骨折包括股骨髁上及髁間骨折、髕骨骨折、脛骨平臺骨折等，保守治療效果較差，臨床多采用手術(shù)治療。由于膝部韌帶受損、軟組織腫脹攣縮、固定制動導致的肌肉萎縮關(guān)節(jié)僵硬等造成患者運動功能障礙，影響日常生活。因此，對膝關(guān)節(jié)周圍骨折治療既要良好的手術(shù)內(nèi)固定，又要很好的術(shù)后康復鍛煉，后者可盡早恢復患肢肌肉、肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊等舒縮活動，防止肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。康復治療方法有心理治療、運動治療、中醫(yī)藥康復治療、本體感覺康復訓練、神經(jīng)肌肉電刺激等。本文論述國內(nèi)外膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后早期康復治療經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞骨折膝關(guān)節(jié)康復治療

The postoperative rehabilitation for patients with fractures around the knee joint

JIANG Haitao, HONG Chao
(Department of Orthopaedics, the 7thPeople’s Hospital, Shanghai 200137, China)

ABSTRACTFractures around the knee joint usually include femoral condyles fracture, femoral intercondylars fracture, patella fracture and tibial plateau fracture. Since conservative treatment was less effective, surgery was often performed in the treatment of above fractures. Damaged knee ligaments, soft tissue swelling contractures, muscle atrophy and joint stiffness caused by immobilization resulted in motor dysfunction of patients, and affected their daily life. Therefore, the treatment of fractures around the knee needs both well fixation and a good postoperative rehabilitation exercises. Rehabilitation exercises can restore limb muscles, tendons, ligaments and joint capsule and other contractile activity as soon as possible, and also prevent muscle atrophy, osteoporosis, joint stiffness and other complications. The rehabilitation options include psychotherapy, exercise therapy, Chinese medicine rehabilitation therapy, proprioception rehabilitation neuromuscular electrical stimulation and other rehabilitation methods. This paper discusses the early postoperative rehabilitation experience of fractures around the knee joint at home and abroad.

KEY WORDSfracture; knee joint; rehabilitation

膝關(guān)節(jié)周圍骨折包括股骨髁上及髁間骨折、髕骨骨折、脛骨平臺骨折等，多由高能量暴力所致，保守治療效果較差，一般臨床多采用手術(shù)治療。然而，由于膝部韌帶同時受損、軟組織腫脹攣縮、長時間固定制動導致的肌肉萎縮關(guān)節(jié)僵硬等造成患者運動功能障礙，從而導致日常生活活動能力下降[1]。因此，術(shù)后康復鍛煉顯得尤為重要[2]，康復鍛煉的目的是在不影響固定情況下盡早恢復患肢肌肉、肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊等舒縮活動，防止肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，提高膝關(guān)節(jié)功能，減少殘疾[3]。本文論述膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后早期康復治療經(jīng)驗，為臨床治療提供更多的思路和途徑。

1　心理治療

現(xiàn)代醫(yī)學模式已從單一的生物醫(yī)學模式演變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學模式。心理康復是機體康復的樞紐，以心理康復促進和推動機體康復[4]。康復訓練首先應(yīng)重視對患者的心理護理，加強與患者的交流溝通，治療前對患者進行初期評定，了解患者的思想情況。針對患者的心理特點和緊張、驚恐、疼痛等情緒，在安慰的同時向其解釋早期功能訓練對膝關(guān)節(jié)功能恢復的重要性，從而使患者在思想上接受并積極配合治療。對心理上有抑郁或焦慮的患者予以心理疏導、音樂訓練等，以消除思想壓力，讓患者明白功能鍛煉的意義、目的、注意事項等[5]，主動參與功能鍛煉，為康復打下基礎(chǔ)。

2　運動治療

2.1股四頭肌等長收縮運動訓練

膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者大都經(jīng)過切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療，根據(jù)患者的病程及骨折、韌帶愈合情況，可對患膝進行伸肌群和屈肌群肌肉等長收縮訓練。股四頭肌等長收縮運動訓練按tens法則進行：患膝伸直固定，用力收縮股四頭肌或腘繩肌，維持收縮10 s，放松10 s，重復10次為1組，共10組，還可以進行徒手抗阻訓練、股四頭肌練習器抗阻訓練[6]。

2.2關(guān)節(jié)松動訓練法

患者全身充分放松，由醫(yī)生先進行牽拉和松動膝關(guān)節(jié)攣縮組織，這時患者有疼痛和抵抗，可讓患者大口呼吸，用力屈膝達到劇痛后，維持10 s，重復4~5次。每日早、中、晚各進行1次[7]。

2.3被動鍛煉法

20世紀70年代，加拿大醫(yī)生Salter提出了骨關(guān)節(jié)術(shù)后持續(xù)被動活動（CPM）的概念，其機制在于CPM增加了關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)與代謝，加速了關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍組織如肌腱、韌帶的修復，并刺激具有雙重分化能力的細胞向關(guān)節(jié)軟骨轉(zhuǎn)化，抑制關(guān)節(jié)損傷及術(shù)后患者的疼痛，促進了軟骨損傷的自身修復，且不會產(chǎn)生使復位后骨折端再移位的剪應(yīng)力，避免了內(nèi)固定松動或骨折端移位[8]。早期（術(shù)后1~3周）CPM能防止關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)外黏連[9]。一般CPM鍛煉根據(jù)患者耐受程度，每次活動30 min，每日2次。被動運動用力緩慢，在屈曲時要保持一定的時間，一般以10 s為準。若患者活動出現(xiàn)腫脹加重，以次日腫脹能完全消退為準，若腫脹不能消除，可減少活動量，輔以其他物理療法。CPM裝置目前已廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者的術(shù)后康復，并具有重要意義[10-11]。

3　中醫(yī)康復治療

中醫(yī)學理論認為，骨折后膝關(guān)節(jié)僵硬多由于骨傷后關(guān)節(jié)長期不適當固定或因疼痛而致關(guān)節(jié)不能活動所致。骨節(jié)失動則氣血瘀滯、經(jīng)脈閉阻，氣血運行不暢則筋骨關(guān)節(jié)失去溫煦、濡養(yǎng)，加之風寒之邪凝滯，導致關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利。治療則以舒筋活絡(luò)、活血化瘀為主。中藥熏洗透過溫熱刺激使腠理開放，邪隨汗出，外洗藥物通過皮膚、孔竅、腧穴等部位吸收分布至全身[12]，采用活血化瘀類中藥對膝關(guān)節(jié)進行局部熏洗，可起到舒筋活絡(luò)、活血止痛、疏通腠理之功效，有助于改善膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，促進新陳代謝，起到舒展皮膚、肌肉、松解黏連的作用，有助于防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，從而促進膝關(guān)節(jié)功能恢復[13]。有多項研究證實，采用中藥舒筋健骨湯熏洗法配合常規(guī)術(shù)后康復訓練對膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后療效顯著，優(yōu)于單純常規(guī)術(shù)后康復訓練[14-16]。何曉華等[17]采用電腦中頻藥物導入聯(lián)合CPM治療下肢骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙取得滿意的近期療效。

4　本體感覺康復訓練

本體感覺是指肌腱關(guān)節(jié)等處的位置覺、運動覺和振動覺，因位置較深又稱深感覺[18]。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性通常由關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉及其本體感覺神經(jīng)反饋共同維持[19]。膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后雖然肌力訓練和關(guān)節(jié)松動術(shù)可以恢復一部分本體感覺，但大部分本體感覺恢復需要進行特殊的康復訓練[20]。膝關(guān)節(jié)本體感覺訓練是指利用運動療法進行下肢等長、短弧、閉鏈、多點等長等訓練，以增強膝關(guān)節(jié)肌力、耐力和本體感覺的綜合練習。平衡板氣囊訓練和瑞士球訓練對改善膝關(guān)節(jié)位置覺感知能力有積極意義[21]。一些傳統(tǒng)的本體感覺訓練方法，如太極拳、五禽戲等，也被證實在增強膝關(guān)節(jié)屈伸肌力、提高平衡能力和身體功能方面效果顯著[22-23]。解東風等[24]將48例膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者隨機分為治療組（24例）和對照組（24例），對照組采用中藥熏蒸、關(guān)節(jié)松動術(shù)、關(guān)節(jié)功能牽引、漸進性抗阻肌力訓練等治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用本體感受神經(jīng)肌肉性促進技術(shù)、Thera-band平衡墊及Moto-med智能運動訓練系統(tǒng)進行本體感覺強化訓練，治療8周后，兩組患者各項指標較治療前均有顯著改善，且治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組，提示本體感覺訓練能顯著改善膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患膝的主動關(guān)節(jié)活動范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運動控制能力，從而提高患者膝關(guān)節(jié)功能及平衡功能。

5　其他康復治療手段

其他康復治療手段有：①神經(jīng)肌肉電刺激：應(yīng)用不同波形、振幅、周期、頻率的電脈沖直接控制肌肉收縮強度，可用50~100 Hz，波段為0.1 ms的低頻脈沖或低頻調(diào)制中頻電刺激股四頭肌，特別是股內(nèi)側(cè)肌，每次治療20~30 min，每天2次，以維持或提高肌力和肌容積。②干擾電治療：將兩組電極交叉放置于骨折處，使病灶處于4個電極中心，電流量以感覺閾為重，通電20~30 min/次，每天1次，可促進骨骼愈合，改善血液循環(huán)，減輕疼痛。③局部推拿治療：患者仰臥伸膝位，治療師用手法于股四頭肌及膝下兩側(cè)10 min，點按梁丘、雪海、膝眼、陽陵泉等穴位，反復漸進屈膝伸膝，加大膝關(guān)節(jié)活動度。必要時需突然施力被動屈膝達一定角度。在膝周作輕度揉捻、按壓，以局部有溫熱感為度。

隨著交通的飛速發(fā)展及人口老齡化社會的到來，膝關(guān)節(jié)周圍骨折發(fā)生率明顯增高，是目前骨折治療中較為棘手的問題。對于膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者來說，完美的手術(shù)只是萬里長征第一步，為之后的康復治療打下堅實基礎(chǔ)。路黎民等[7]的研究顯示，骨折1個月內(nèi)是進行康復治療的最佳時期，早期的康復治療對改善膝關(guān)節(jié)活動范圍非常重要。綜上所述，中醫(yī)和西醫(yī)對于膝關(guān)節(jié)的康復治療都有許多獨到的手段。醫(yī)生只有針對每例患者，制定系統(tǒng)化、個性化的康復治療方案，并根據(jù)實際情況不斷調(diào)整，循序漸進，才能獲得最佳的康復效果。

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收稿日期：（2015-09-21）

作者簡介：**姜海濤，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科、中西醫(yī)結(jié)合骨傷康復。E-mail:jianght66@163. com***通訊洪潮，醫(yī)學碩士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導師。研究方向：創(chuàng)傷骨科和骨科康復。E-mail:hongchaoff@sina.com

*基金項目：上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃（2014-2016年）資助(ZY3-CCCX-2-1001），上海市中西醫(yī)結(jié)合學會基金資助（2013-0216），浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點學科建設(shè)資助（PWZx2014-17）

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：A

文章編號：1006-1533（2015）24-0007-03