田爭(zhēng)艷，宋 良，張艷艷，苑 學(xué)，李艷菊

（1.河北省秦皇島市昌黎縣人民醫(yī)院，河北 秦皇島 066600； 2.河北省秦皇島市第二醫(yī)院，河北 秦皇島 066600）

低分子肝素聯(lián)合利伐沙班治療急性肺動(dòng)脈栓塞臨床研究*

田爭(zhēng)艷1，宋 良1，張艷艷2，苑 學(xué)1，李艷菊1

（1.河北省秦皇島市昌黎縣人民醫(yī)院，河北 秦皇島 066600； 2.河北省秦皇島市第二醫(yī)院，河北 秦皇島 066600）

目的 探討低分子肝素聯(lián)合利伐沙班治療急性肺動(dòng)脈栓塞的臨床療效。方法 選取醫(yī)院2012年1月至2015年5月收治的80例急性肺動(dòng)脈栓塞患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為利伐沙班組與華法林組，各40例。利伐沙班組給予低分子肝素聯(lián)合利伐沙班治療，華法林組給予低分子肝素聯(lián)合華法林治療。結(jié)果 利伐沙班組與華法林組相比，呼吸困難、胸痛、咳嗽、發(fā)紺消失時(shí)間明顯縮短（P＜0.05）。兩組治療前心率（HR）、呼吸頻率（RR）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）相比均無(wú)明顯差異（P＞0.05）；兩組治療后較治療前 HR及 RR降低，PaO2及 PaCO2升高，且利伐沙班組較華法林組改善更顯著（P＜0.05）。利伐沙班組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%，明顯低于華法林組的22.50%（P＜0.05）。結(jié)論 采用低分子肝素聯(lián)合利伐沙班治療急性肺動(dòng)脈栓塞臨床療效顯著，可有效縮短癥狀消失時(shí)間，不良反應(yīng)較小，安全性較高，值得臨床推廣。

低分子肝素；利伐沙班；華法林；急性肺動(dòng)脈栓塞

肺動(dòng)脈栓塞簡(jiǎn)稱肺栓塞，為各類栓子阻塞動(dòng)脈系統(tǒng)而引起的臨床綜合征，主要包括脂肪栓塞、肺血栓栓塞、空氣栓塞等疾病，具有較高的誤診率及死亡率，對(duì)患者的生命健康造成了諸多威脅[1]。利伐沙班為新型口服抗凝藥物，在靜脈血栓栓塞治療及預(yù)防過(guò)程中取得了顯著臨床效果[2]。筆者觀察了40例急性肺動(dòng)脈栓塞患者分別給予低分子肝素聯(lián)合利伐沙班與低分子肝素聯(lián)合華法林治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2012年1月至2015年5月收治的急性肺動(dòng)脈栓塞患者80例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制訂的《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咳嗽、發(fā)紺、咳血等；排除合并嚴(yán)重心腦肝腎疾病，腫瘤性疾病，血液性疾??；均簽署知情同意書。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為利伐沙班組與華法林組，各40例。利伐沙班組中，男23例，女17例，年齡27～73歲，平均（46.2±2.3）歲，起病至治療時(shí)間 6～27 h，平均（14.3±2.6）h。華法林組中，男22例，女18例，年齡29～70歲，平均（48.5±2.6）歲，起病至治療時(shí)間7～30 h，平均（15.7±2.2）h。兩組患者一般資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予絕對(duì)臥床、抗感染、吸氧、止痛等基礎(chǔ)治療，給予常規(guī)心電圖、血?dú)夥治?、肺?dòng)脈CT血管造影（CTPA）、D-二聚體檢測(cè)[4]。利伐沙班組皮下注射低分子肝素鈣（青海三普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025866，批號(hào)為20120622，規(guī)格為1 mL∶5 000 U）5 000 U，低分子肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030428，規(guī)格為每支5 000 U）0.4 mL，每次12 h，每日1次，2 d后給予利伐沙班片（Bayer HealthCare AG公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20090270，批號(hào)為20120311，規(guī)格為每片10 mg），每次10 mg，每日1次，7 d后停止皮下注射低分子肝素，維持服用利伐沙班，持續(xù)3～5個(gè)月[5]。華法林組皮下注射低分子肝素鈣5 000 U，每次12 h，每日1次，2 d后給予華法林鈉片（上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H31022123，批號(hào)為 20120211，規(guī)格為每片2.5 mg），每次2.5 mg，每日1次，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）對(duì)華法林劑量進(jìn)行調(diào)整，7 d后停止皮下注射低分子肝素，維持服用華法林，持續(xù)3～5個(gè)月[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者臨床癥狀（呼吸困難、胸痛、咳嗽、發(fā)紺）消失時(shí)間、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及不良反應(yīng)（包括皮膚黏膜輕度出血、牙齦出血、消化道出血、過(guò)敏反應(yīng)及其他）[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表3。

表1 兩組患者臨床癥狀消失時(shí)間比較(±s，d，n=40)

組別利伐沙班組華法林組t值P呼吸困難12.43±2.43 16.98±2.74 3.82＜0.05胸痛10.22±3.56 15.90±2.17 4.49＜0.05咳嗽9.45±1.89 14.55±3.11 4.53＜0.05發(fā)紺7.44±1.67 10.99±2.10 3.98＜0.05

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較(±s，n=40)

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較(±s，n=40)

注：與華法林組治療后相比，βP＜0.05。

組別利伐沙班組華法林組時(shí)間治療前治療后t值P治療前治療后t值P HR（次／分）95.69±12.21 75.34±7.20β2.56＜0.05 94.71±11.89 69.74±7.18 3.79＜0.05 RR(次／分) 25.16±6.51 21.67±2.78β2.67＜0.05 24.98±6.47 17.67±3.21 3.82＜0.05 PaO2(mmHg) 60.98±18.67 78.66±9.59β2.49＜0.05 61.22±18.33 88.77±9.85 4.11＜0.05 PaCO2（mmHg）27.79±9.11 34.76±4.82β2.71＜0.05 28.02±9.08 40.12±5.21 4.16＜0.05

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=40]

3 討論

急性肺動(dòng)脈栓塞是臨床較常見(jiàn)的急危重癥，臨床多表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咳血、暈厥等，具有較高的漏診率、病死率，因此一旦確診即需要積極有效的方法治療。目前，較常用的治療方法包括保守、介入及外科治療，其中保守治療以抗栓及抗凝為主[8]。在溶栓期間需掌握其時(shí)間窗，通常要在2周以內(nèi)完成，并排除溶栓禁忌證，而抗凝則是通過(guò)有效阻止血栓的繼續(xù)形成，以加速血栓的溶解，避免患者因再次栓塞出現(xiàn)死亡[9]。長(zhǎng)期給予患者小劑量華法林口服可顯著降低急性肺動(dòng)脈栓塞及深靜脈血栓的發(fā)生率，同時(shí)可有效緩解呼吸困難、胸痛等癥狀，改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)等，但治療后不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且易復(fù)發(fā)，甚至可引起抗凝不足或抗凝過(guò)度[10]。利伐沙班為新型的口服直接凝血因子Ⅹa抑制劑，可對(duì)活化的凝血因子FXa產(chǎn)生明顯的抑制作用，相比于其他氨酸蛋白酶具有更高的凝血因子FXa選擇性，有效抑制血液凝集過(guò)程，具有較高的生物利用度和安全性[11]。另外，相比于傳統(tǒng)抗凝藥物華法林，在使用期間需根據(jù)患者的性別、體重、年齡及肝腎功能等狀態(tài)對(duì)用藥劑量進(jìn)行調(diào)整，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減少出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于患者耐受性較好，不良事件發(fā)生率也隨之降低[12]。

本研究結(jié)果顯示，與華法林組相比，利伐沙班組呼吸困難、胸痛、咳嗽、發(fā)紺消失時(shí)間明顯縮短（P＜0.05）。提示利伐沙班相比于華法林在緩解臨床癥狀，提高療效方面具有臨床意義，與以往研究[13-15]報(bào)道基本一致。兩組治療前 HR，RR，PaO2及 PaCO2相比均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。兩組治療后較治療前相比HR及RR降低，PaO2及PaCO2升高，且利伐沙班組與華法林組相比上述指標(biāo)改善更顯著（P＜0.05）。提示利伐沙班相較華法林可更好地改善血?dú)鈱W(xué)指標(biāo)，提高通氣質(zhì)量，幫助患者恢復(fù)維持正常的呼吸，且可具有良好的耐受性。利伐沙班較華法林組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）。提示采用低分子肝素聯(lián)合利伐沙班治療急性肺動(dòng)脈栓塞不僅可充分發(fā)揮其臨床療效，同時(shí)確保了二者聯(lián)合用藥的安全性，但仍需對(duì)患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)及生命體征引起重視，避免產(chǎn)生難以預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，采用低分子肝素聯(lián)合利伐沙班治療急性肺動(dòng)脈栓塞的臨床療效顯著，可有效縮短癥狀消失時(shí)間，不良反應(yīng)較低，安全性較高，值得推廣。由于本次研究設(shè)計(jì)的樣本量較少，為得到更確切的結(jié)論，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。

[1]龐家蓮，蒙光義.利伐沙班臨床研究與應(yīng)用進(jìn)展[J].內(nèi)科，2012，7（4）：45-46.

[2]譚正強(qiáng).急性肺栓塞抗凝治療40例臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（4）：1 989-1 990.

[3]盛丹丹，牛 斌，張玉婷，等.急性肺栓塞54例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，22（5）：124-125.

[4]胡志東.急性肺栓塞的臨床治療研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（1）：78-79.

[5]史作霞，李 馨，張文彥，等.優(yōu)化皮下注射低分子肝素流程的效果觀察[J].護(hù)理研究，2012，26（1）：57-58.

[6]馬連鳳.改進(jìn)低分子肝素鈉注射方法對(duì)皮下出血的影響[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31（8）：1 528-1 529.

[7]鄭崇武，毛建水，葉積飛，等.利伐沙班預(yù)防髖關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后深靜脈血栓形成50例[J].中國(guó)藥業(yè)，2012，21(7)：80-81.

[8]劉書院，張建國(guó)，賴善福.附分子肝素鈣聯(lián)合辛伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛療效分析80例[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，20（8）：56-58.

[9]錢建敏，舒建國(guó).利伐沙班預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成60例[J].中國(guó)藥業(yè)，2012，21(5)：65-66.

[10]馮李杏，周麗華，李 云，等.兩種低分子肝素注射方法對(duì)局部皮下出血的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（12）：57-58.

[11]程文俊，王俊文，任義軍，等.利伐沙班與低分子量肝素在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成防治中的比較研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(6)：480-483.

[12]趙冰冰.改良注射方法在預(yù)防注射低分子肝素引起皮下出血和疼痛中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（21）：2 003-2 005.

[13]海 翔，姚 靖.尿激酶與低分子肝素聯(lián)合治療急性肺動(dòng)脈栓塞的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（7）：56-57.

[14]古雪松.尿激酶治療52例肺栓塞患者的安全有效性分析[J].臨床肺科雜志，2013，18（6）：1 009-1 010.

[15]張文勇，黃永華，周永峰，等.急性肺血栓栓塞尿激酶溶栓的臨床觀察[J].貴陽(yáng)中醫(yī)院學(xué)報(bào)，2013，35（3）：178-179.

R969.4；R973+.2

A

1006-4931(2015)23-0017-03

2015-08-18)

β河北省秦皇島市2012年科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃資助項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：2012023A178。