何衛(wèi)斌

臨床工作中急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）是心內(nèi)科常見的危重癥，病變血管內(nèi)斑塊破裂血栓形成是其主要病因。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PCI）在臨床中應(yīng)用越來越多，在治療ASTEMI中挽救了許多患者的生命。但是單純PCI術(shù)不能完全清除病變血管內(nèi)血栓，且有可能增加血栓形成的危險(xiǎn)，引起遠(yuǎn)端栓塞和微循環(huán)功能不全，不利于心肌再灌注致心血管事件增多。本研究采用血栓抽吸導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈行血栓抽吸術(shù)（PT）聯(lián)合應(yīng)用替羅非班來清除治療老年ASTEMI患者的冠脈內(nèi)血栓，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月-2013年12月住院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確認(rèn)梗死相關(guān)動(dòng)脈且行急診PCI的老年STEMI患者39例作為研究對(duì)象，STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《STEMI診斷和治療指南2010中國》。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間>12 h，1個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)、外傷，出血性疾病，腦血管意外和血小板減少癥，有抗血小板藥物過敏史，嚴(yán)重感染，肝腎功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所選患者分為兩組，對(duì)照組19例，其中男16例，女3例，平均年齡（66.9±6.8）歲；試驗(yàn)組20例，其中男16例，女4例，平均年齡（65.5±5.6）歲，兩組年齡、性別、梗死病變血管、手術(shù)情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組予以雙抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷，同時(shí)予以阿托伐他汀鈣片和低分子肝素等常規(guī)藥物治療，然后直接行急診PCI治療；試驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，行PCI術(shù)前給予普通肝素100 U/kg，手術(shù)時(shí)間超過2 h再根據(jù)活化凝血時(shí)間（ACT）結(jié)果適量補(bǔ)充。冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)梗死病變血管處有明顯血栓負(fù)荷后，立即給予替羅非班，替羅非班（武漢遠(yuǎn)大制藥廠生產(chǎn)，欣維寧）的使用方法：冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注10 μg/kg，劑量用生理鹽水稀釋成20 mL，冠脈內(nèi)3 min內(nèi)注射完畢，然后繼續(xù)以0.15 μg/（kg·min）靜脈泵入持續(xù)36 h。血栓抽吸方法：試驗(yàn)組患者在冠狀動(dòng)脈造影后，行PCI前給予血栓抽吸，選擇6F/7F指引導(dǎo)管，先用0.014″普通軟導(dǎo)絲或中等硬度導(dǎo)絲通過病變部位，經(jīng)導(dǎo)絲直接送Diver CE血栓抽吸導(dǎo)管至血栓部位遠(yuǎn)端約2 cm處，導(dǎo)管尾端接20 mL注射器手動(dòng)持續(xù)負(fù)壓抽吸，同時(shí)緩慢后撤導(dǎo)管，并使之通過病變部位。根據(jù)造影結(jié)果可以多次反復(fù)抽吸至血栓影消失或減小，前向血流改善。充分抽吸后依據(jù)病變特點(diǎn)決定是否行球囊擴(kuò)張，再選擇合適直徑的支架，進(jìn)行支架植入術(shù)，術(shù)中盡可能一次擴(kuò)張支架球囊到位（盡量避免高壓及多次擴(kuò)張）。結(jié)果滿意后進(jìn)行多個(gè)最佳體位造影觀察。由具有心內(nèi)科介入手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師操作完成。

1.3 觀察指標(biāo) （1）冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)的判定：采用TIMI血流分級(jí)，分為TIMI 0~3級(jí)，術(shù)后由心內(nèi)科介入醫(yī)師根據(jù)冠脈血流情況，進(jìn)行TIMI分級(jí)，分級(jí)越高冠狀動(dòng)脈再灌注情況越好。（2）ST段回落：2 h內(nèi)梗死部位對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段回落≥50%定義為ST段回落。（3）采用改良的TIMI出血標(biāo)準(zhǔn)，將出血程度分為輕微或嚴(yán)重出血。其中輕微出血是指黏膜、牙齦出血，糞便隱血，穿刺點(diǎn)滲血等情況；嚴(yán)重出血是指血常規(guī)血紅蛋白水平下降超過3 g/L的出血或紅細(xì)胞壓積下降≥0.12并需要輸血，或者出現(xiàn)顱內(nèi)出血。（4）兩組患者出院后均隨訪6個(gè)月，分別于術(shù)后30 d和術(shù)后6個(gè)月觀察隨訪指標(biāo)。術(shù)后30 d及6個(gè)月不良心血管事件（MACE）包括心絞痛、再次心肌梗死、心源性死亡及支架內(nèi)血栓形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后TIMI血流及出血發(fā)生率比較 術(shù)后試驗(yàn)組TIMI 3級(jí)發(fā)生率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組3例輕微出血患者分別是黏膜出血、牙齦出血、穿刺點(diǎn)滲血，對(duì)照組有1例輕微出血為穿刺點(diǎn)滲血，兩組輕微出血及嚴(yán)重出血情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后ST段回落及MACE發(fā)生情況比較 術(shù)后試驗(yàn)組ST段回落率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后30 d及術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組MACE發(fā)生率發(fā)生率均較對(duì)照組低，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組術(shù)后TIMI血流及出血發(fā)生率比較 例（%）

表2 兩組術(shù)后ST段回落及MACE發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

臨床上發(fā)現(xiàn)，單純的PCI目前無法完全消除部分患者冠脈內(nèi)已經(jīng)形成的血栓，而這些血栓在PTCA或是植入支架時(shí)會(huì)碎裂并流向梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）的分支及遠(yuǎn)端，導(dǎo)致心肌組織微循環(huán)出現(xiàn)再灌注嚴(yán)重不足，療效和預(yù)后不能十分滿意[1]。目前國內(nèi)外對(duì)這些患者預(yù)防發(fā)生以上現(xiàn)象的方法主要有兩種，應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管去除血栓和藥物強(qiáng)化抗栓治療[2]。血栓抽吸裝置是心內(nèi)科臨床工作中常用的一種介入治療導(dǎo)管，有較好的破碎和吸出血栓功能。

本研究中在介入手術(shù)后試驗(yàn)組TIMI3級(jí)發(fā)生率及ST段回落率均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；替羅非班聯(lián)合PT不僅可以改善老年STEMI介入手術(shù)前冠脈血液循環(huán)，而且可以提高PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)，增加老年STEMI病變血管引起缺血心肌的供血。急診PCI術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸裝置不增加手術(shù)復(fù)雜性，操作簡(jiǎn)便易行，不延長介入手術(shù)時(shí)間，與傳統(tǒng)的直接PCI相比，血栓抽吸裝置可改善STEMI患者的心肌微循環(huán)再灌注[3]。

國內(nèi)有研究表明鹽酸替羅非班能明顯減少急性心肌梗死（AMI）患者隨訪期間主要不良心臟事件（MACE），提高PCI成功率[4-5]。在急診PCI中應(yīng)用替羅非班可以加快機(jī)體抑制血小板作用，改善缺血心肌冠狀動(dòng)脈血流，防治急性、亞急性血栓形成，減少急性心肌梗死患者缺血終點(diǎn)事件的發(fā)生，在臨床工作中替羅非班應(yīng)用已經(jīng)越來越多。大量臨床和動(dòng)物研究已經(jīng)證實(shí)，替羅非班可以明顯減少因急性缺血所致的心肌損傷[6-7]。國外多中心研究說明應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷雙抗血小板藥物，靜脈聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素和替羅非班的介入手術(shù)治療患者冠脈供血較對(duì)照組明顯增加，兩組介入手術(shù)后復(fù)合缺血事件沒有明顯差異[8]。文獻(xiàn)[9]研究中替羅非班組術(shù)后6個(gè)月主要終點(diǎn)事件發(fā)生率也比對(duì)照組低。這些結(jié)果充分支持替羅非班在介入手術(shù)中及老年STEMI中的應(yīng)用。雖然替羅非班能進(jìn)一步改善缺血心肌供血，降低介入手術(shù)后復(fù)合缺血事件發(fā)生率，但是仍然有研究指出其出血并發(fā)癥有所增高[10]。Labinaz等[11]的一篇薈萃分析則表明應(yīng)用中劑量鹽酸替羅非班不會(huì)增加STEMI介入術(shù)后患者嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，但輕微出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有所增加。

本研究術(shù)后30 d試驗(yàn)組MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組患者未發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，而對(duì)照組患者發(fā)生1例支架內(nèi)血栓形成。術(shù)后6個(gè)月試驗(yàn)組MACE發(fā)生率低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組輕微出血及嚴(yán)重出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），證明試驗(yàn)組治療方法在介入手術(shù)治療中的療效和安全性是可靠的。以上結(jié)果表明在老年STEMI介入手術(shù)治療的基礎(chǔ)之上，聯(lián)合應(yīng)用替羅非班可以進(jìn)一步抗血小板聚集，防止老年STEMI中冠狀動(dòng)脈病變血管血小板血栓的形成，從而減少缺血終點(diǎn)事件的發(fā)生率。事實(shí)上許多開展介入手術(shù)的醫(yī)院在STEMI介入手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用替羅非班已越來越廣泛，在STEMI介入手術(shù)中替羅非班的使用是相對(duì)安全的。國內(nèi)有很多研究者已經(jīng)通過臨床研究證實(shí)了在急診PCI中應(yīng)用血栓吸取術(shù)聯(lián)合替羅非班處理治療病變血管內(nèi)血栓的療效及安全性是可靠的，在能夠開展冠心病介入手術(shù)的醫(yī)院值得推廣使用[12-16]。

本研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組術(shù)后TIMI血流分級(jí)、2 h ST段回落率和隨訪30 d、6個(gè)月MACE發(fā)生率與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。以上研究結(jié)果說明PCI+PT術(shù)聯(lián)合替羅非班治療老年STEMI可以明顯改善梗死血管再通后的TIMI血流情況，ST段回落率明顯增高，隨訪30 d、6個(gè)月心血管事件發(fā)生率降低，具有較好的療效和良好的預(yù)后。顯而易見，在急診PCI中應(yīng)用血栓吸取術(shù)聯(lián)合應(yīng)用替羅非班是處理病變血管內(nèi)血栓的一種有效的介入手段，并能明顯改善患者的心肌再灌注和預(yù)后。所以對(duì)于老STEMI在急診PCI中應(yīng)用血栓吸取術(shù)聯(lián)合替羅非班治療可以提高冠狀動(dòng)脈病變血管的灌注，挽救更多的缺血心肌，進(jìn)一步改善患者預(yù)后。本研究觀察尚存在一些不足之處，由于收集的臨床病例數(shù)偏少，觀察患者的輕微出血、嚴(yán)重出血及術(shù)后30 d、6個(gè)月MACE發(fā)生情況需要更多臨床病例進(jìn)一步研究分析。

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